2023年勞動(dòng)仲裁 辭退(十五篇)

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2023年勞動(dòng)仲裁 辭退(十五篇)
時(shí)間:2023-02-22 06:03:41     小編:zdfb

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勞動(dòng)仲裁 辭退篇一

被申請人:_________________市__________旅游汽車服務(wù)有限公司,地址:_________________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址:_________________路__________號(hào)東鼎大廈

__________號(hào))

法定代表人:_________________陳__________電話:_________________

請求事項(xiàng):

1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;

2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款_____________元;

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_________________元,工資報(bào)酬的'百分之二十五)共_________________元;

4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;

事實(shí)與理由:

申請人于_______年____月正式到被申請人_________________旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動(dòng)合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn),由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá),預(yù)定任務(wù)為_______________萬勞動(dòng)仲裁是否存在反申請這個(gè)問題請參考以上法律規(guī)定。

此致

_____________仲裁委員會(huì)

申請人:_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇二

申請人:

被申請人:

法定代表人:

1、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未簽勞動(dòng)合同補(bǔ)償金xxx元。

2、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付未提前30天通知辭退補(bǔ)償金xxxx元。

3、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付無故辭退補(bǔ)償金xxx元。

4、請求依法裁決被申請人xxxx向申請人xxxx支付污蔑xxxx犯錯(cuò)誤的精神補(bǔ)償1xxx元,并向xxxx書面道歉。

5

xx年2月22日申請人xxxx到被申請人處上班,約定試用期2個(gè)月,工作地點(diǎn)為xxx,從事工作為xxx,工資按月支付,每月xxxx元,工資以會(huì)計(jì)微信轉(zhuǎn)賬方式發(fā)放。

申請人從xx年2月22日上班開始,被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同和購買社保,期間申請人幾次詢問,被申請人都以各種理由敷衍或者不予回復(fù),直至5月7日被申請人實(shí)際執(zhí)行人xxx書面通知要辭退申請人。

根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十條規(guī)定用人單位提前三十日以書面形式通知?jiǎng)趧?dòng)者本人或者額外支付勞動(dòng)者一個(gè)月工資后,可以解除勞動(dòng)合同。根據(jù)第四十七條規(guī)定濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限不滿六個(gè)月的,向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。根據(jù)第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的,應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者從第二月開始每月支付二倍的工資。根據(jù)《勞動(dòng)合同法》規(guī)定用人單位應(yīng)在30天內(nèi)給勞動(dòng)者購買社保。

,申請人xxxx申請依法裁決被申請人xxxx向申請人支付辭退補(bǔ)償金共xxx元,為維護(hù)申請人合法權(quán)益,懇請仲裁委員會(huì)支持申請人主張。

此致

xxx勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

xxx

xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇三

申請人:_________________,出生_____________年__________月__________日

被申請人:______________公司

法定代表人:_________________,電話:______________地址:_________________,郵編:______________

仲裁請求:_________________

一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__________年_____月至20__________年__________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

事實(shí)與理由:_________________

以上請求,請仲裁委支持。

此致__________市勞動(dòng)仲裁委員

申請人:_________________

勞動(dòng)仲裁 辭退篇四

申請人:

地址:

身份證:

被申請人:

住址:

請求事項(xiàng):

1、被申請人向申請人支付所欠工資10000元,

2、支付克扣申請人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請人出差墊付款5000元,

3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2個(gè)月(每月工資5000元,工資報(bào)酬的百分之二十五)共4000元,

4、被申請人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由:

申請人于20xx年6月正式到被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司上班,擔(dān)任其副總經(jīng)理一職,當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營不規(guī)范,沒有簽訂勞動(dòng)合同,申請人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策,在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車。

今年又為公司完成春運(yùn),由于公司新車上牌耽誤等原因,導(dǎo)致沒有按預(yù)約的.時(shí)間到達(dá),預(yù)定任務(wù)為100萬元,實(shí)際回收70萬元,除去費(fèi)用,不算來回載客贏利,每臺(tái)車的凈利仍能達(dá)到10萬元,對(duì)于這樣的利潤對(duì)于被申請人李建平華通豐田旅游汽車服務(wù)有限公司來說,還是史無前例的,但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放?;谝陨鲜聦?shí),根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

xx市區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委

申請人:

20xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇五

申請人:_________________————性別:_________________——年齡:_________________————住址:_________________——————

被申請人:_________________——————公司法定代表人:_________________————地址:_________________——————申請要求:_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔(dān)仲裁費(fèi)用。理由與事實(shí):_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————?jiǎng)趧?dòng)仲裁委員會(huì)申請人:_________________——————————年——月——日

針對(duì)您敘述的問題,你在申請勞動(dòng)仲裁時(shí)可以請求:_________________

第一、如公司沒有交社保,可以要求補(bǔ)繳社保的。社保包括五險(xiǎn)就是養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)。

第二、如公司沒有簽合同,可以要求公司支付未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資。

第三、如公司違法解除勞動(dòng)合同,還要承擔(dān)賠償金的,賠償金的`標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膬杀?/p>

第四、如在公司工作滿一年的,公司還要支付失業(yè)保險(xiǎn)金的。

第五、如果公司有加班行為,還要按法定標(biāo)準(zhǔn)支付加班工資以及加付賠償金的。

第六、如果公司克扣工資,還應(yīng)足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

此致

___________人民法院

具狀人: ___________

____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇六

申請人:_________________,男,_______年_______月_______日出生,漢族,住山東省_______________。

被申請人:_________________,男,_______年_______月_______日出生,漢族,住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號(hào)。聯(lián)系電話:______________。

被申請人:_________________住所:________________

法定代表人:_________________

申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案,貴院已經(jīng)受理,現(xiàn)變更訴訟請求如下:

一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》;

二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。

變更理由如下:

_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日,申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中,申請人發(fā)現(xiàn),被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的`生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn),根本實(shí)現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!

此致

濟(jì)南市天橋區(qū)人民法院

申請人:_________________

_______年_______月_______日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇七

申請人:________________,女,_______________歲,______族,_______________省_______________市人,_______________民營企業(yè)經(jīng)理,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。

請求事項(xiàng)

對(duì)于申請人與_______________經(jīng)貿(mào)公司貨物購銷合同糾紛已向你會(huì)提起仲裁申請,并已被受理?,F(xiàn)因申請人無法按期出庭,請求你會(huì)延期審理。

事實(shí)和理由:______________________(應(yīng)詳述事實(shí)與理由,此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動(dòng),行使權(quán)利,特向你會(huì)申請推遲本案開庭審理時(shí)間。

此致

_______________市仲裁委員會(huì)

申請人:________________

__________年___________月__________

勞動(dòng)仲裁 辭退篇八

申請人:_________________

被申請人:_________________

請求事項(xiàng):

1、請求中止張為小張申請關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請;

事實(shí)與理由:

你單位受理的張兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭議的仲裁申請,在仲裁期間,被申請人對(duì)申請人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議,認(rèn)為該“證明”是無效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張*與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的主要證據(jù),現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的`效力向川匯區(qū)人民法院提出了民事訴訟,法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請,望批準(zhǔn)。

此致

________________ 仲裁委員會(huì)

申請人:________________有限公司

__________年__________月__________日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇九

申請人:_________________,男,漢族,身份證號(hào):_________________,住廣東省___________________,代理人聯(lián)系電話:_________________。

被申請人:廣州市________________有限公司,住所地:_________________廣州市__________區(qū)________________,聯(lián)系電話:_________________。

法定代表人:______________。

請求事項(xiàng):

請求調(diào)取廣州市_______________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)受理的`“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號(hào)”案庭審筆錄。

請求理由:

申請人訴被申請人違法約定試用期一案,貴院已立案受理。

根據(jù)此前申請人訴被申請人違法解除勞動(dòng)關(guān)系一案,即“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號(hào)”開庭筆錄,被申請人當(dāng)庭自認(rèn)其與申請人簽訂的是以完成一定任務(wù)為期限的勞動(dòng)合同。

現(xiàn)由于申請人不能調(diào)取出廣州市_______________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號(hào)”案庭審筆錄,而該筆錄對(duì)本案查清事實(shí)有重要作用,因此,請求仲裁委依據(jù)《勞動(dòng)人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十條之規(guī)定,依法調(diào)取廣州市_______________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)“穗_____勞人仲案﹝20__﹞_____________號(hào)”案庭審筆錄。

此致

_______________勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

申請人:_________________(簽名)

_____年_____月_____日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十

申請人:______________,性別,民族,_______________年__________月__________日出生,現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。聯(lián)系電話:________________。

被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話:______________。

法定代表人:______________職務(wù):______________

請求事項(xiàng):_________________

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________________元。

二、裁決被申請人向申請人支付__________年______月至__________年______月加班費(fèi)共___________元,其中:_________________

1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)___________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________元;

2、休息日加班費(fèi)_______________元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金___________元。

三、裁決被申請人向申請人支付年休假賠償金___________元。

四、裁決被申請人向申請人支付高溫補(bǔ)貼___________元。

五、裁決被申請人向申請人支付失業(yè)保險(xiǎn)賠償金___________元。

六、裁決被申請人向申請人支付未簽署勞動(dòng)合同的`賠償金___________元。

以上六項(xiàng)合計(jì):______________元。

事實(shí)與理由:_________________

此致

_______________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:______________(簽名)

_________年____月____日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十一

申請人:______,男______。

被申請人:______,住____________。

法定代表人:____________。

請求事項(xiàng):

1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時(shí)間的工資報(bào)酬______元。

2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金______元。

3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元。

4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的.補(bǔ)償金17.50元。

事實(shí)和理由:

______年2月23日申請人與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系,______年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至______年2月22日終止,其中______年2月23日至______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,______年3月6日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。

______年8月15日至______年3月5日申請人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強(qiáng)烈要求下,被申請人于______年3月6日調(diào)換申請人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權(quán)益。

______年______月______日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

基于以上事實(shí),被申請人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特提出申訴,請依法裁決。

此致

北京市朝陽區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:__________________

______年______月______日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十二

申請人:_________________省_______________有限公司

被申請人:_________________

請求事項(xiàng):

1、請求中止張__________為小張申請關(guān)于勞動(dòng)關(guān)系的仲裁申請;

事實(shí)與理由:

你單位受理的張__________兒子小張與我公司勞動(dòng)關(guān)系爭議的仲裁申請,在仲裁期間,被申請人對(duì)申請人方提供稱具有勞動(dòng)關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)“證明”有異議,認(rèn)為該“證明”是無效證明;也不能作為證據(jù)。而該證據(jù)是認(rèn)定張__________與我公司是否具有勞動(dòng)關(guān)系的'主要證據(jù),現(xiàn)我公司已經(jīng)對(duì)該份“證明”的效力向__________區(qū)人民法院提出了民事訴訟,法院也已經(jīng)受理;該民事訴訟直接會(huì)影響到仲裁結(jié)果。特根據(jù)法律規(guī)定向貴會(huì)提出中止仲裁審理的申請,望批準(zhǔn)。

此致

__________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

申請人:_________________省_____________有限公司

20__________年__________月__________日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十三

申請人:_________________a,女,__________歲,_____族,__________省__________市人,__________民營企業(yè)經(jīng)理,現(xiàn)住__________市__________區(qū)__________路__________號(hào)。

請求事項(xiàng):_________________

對(duì)于申請人與__________經(jīng)貿(mào)公司貨物購銷合同糾紛已向你會(huì)提起仲裁申請,并已被受理?,F(xiàn)因申請人無法按期出庭,請求你會(huì)延期審理。

事實(shí)和理由:_________________

(應(yīng)祥述事實(shí)與理由,此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動(dòng),行使權(quán)利,特向你會(huì)申請推遲本案開庭審理時(shí)間。

此致

__________市仲裁委員會(huì)

申請人:_________________

_____年_____月_____日

__________年__________月__________日

附:_________________省__________部門出具的書面證明一份

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十四

申請人:_________________

被申請人:_________________

法定代表人:_________________

住所地:_________________

聯(lián)系電話:_________________

執(zhí)行請求

1、____________________________________________________________________

2、____________________________________________________________________

3、____________________________________________________________________

4、_____________________________________________________________________

事實(shí)與理由

此致

_____________人民法院

申請人:_________________(本人簽名)

申請日期:_________________

_______年____月____日

勞動(dòng)仲裁 辭退篇十五

申請人:____________________,女,漢族,生于___年___月___日,

家庭住址:____________________市___街___號(hào),

身份證號(hào):____________________,聯(lián)系電話:____________________

被申請人:_______________________有限公司法定代表人:____________________

地址:____________________市經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)___路2288號(hào)

聯(lián)系電話:____________________郵編:____________________

仲裁請求事項(xiàng):_________________

一、請求依法裁定被申請人以申請人是乙肝攜帶者為由強(qiáng)迫申請人離職行為違法,侵犯申請人平等就業(yè)權(quán);

二、請求依法裁定撤銷申請人與被申請人簽署的離職協(xié)議,裁定被申請人與申請人繼續(xù)履行勞動(dòng)合同。

三、請求依法裁定被申請人賠償申請人誤工損失2500元,交通費(fèi):_________________150元,體檢費(fèi):_________________150元;

四、請求依法裁定被申請人賠償申請人精神損害撫慰金100,000元;

事實(shí)及理由:_________________

申請人于20____年10月21日進(jìn)入蘇州b公司,任npiqc工程師一職。試用2個(gè)月合格后簽訂勞動(dòng)合同,合同期限2年,20____年10月21日續(xù)簽合同,合同編號(hào):_________________a356100

___年___月___日,申請人參加了被申請人組織的福利體檢。___年___月___日,被申請人單位課長李___找申請人談話,說申請人體檢結(jié)果為小三陽,公司要求自動(dòng)離職。被申請人與申請人反復(fù)交涉未果。___年___月___日,被申請人單位人事經(jīng)理給被申請人發(fā)郵件并附有《自動(dòng)離職通知單》,要求第二天必須離開。___年___月___日,被申請人被迫離職。以上事實(shí)有相關(guān)證據(jù)證實(shí)。

綜上所述,申請人認(rèn)為,20____年5月18日,勞動(dòng)部和衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于維護(hù)乙肝表面抗原攜帶者就業(yè)權(quán)利的意見》規(guī)定:_________________"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的易使乙肝擴(kuò)散的'工作外,用人單位不得以勞動(dòng)者攜帶乙肝表面抗原為理由拒絕招用或者辭退乙肝表面抗原攜帶者。"。文件還規(guī)定:_________________"除國家法律、行政法規(guī)和衛(wèi)生部規(guī)定禁止從事的工作外,不得強(qiáng)行將乙肝病毒血清學(xué)指標(biāo)作為體檢標(biāo)準(zhǔn)。"。20____年1月1日生效的《就業(yè)服務(wù)與就業(yè)管理規(guī)定》也作出了類似的規(guī)定。

根據(jù)我國憲法第三十三、四十二條及相關(guān)法律規(guī)定,公民有平等就業(yè)權(quán)利,任何單位和個(gè)人不能侵犯公民平等就業(yè)權(quán)。我國《勞動(dòng)法》第三條、第十二條規(guī)定,勞動(dòng)者享有平等就業(yè)的權(quán)利,勞動(dòng)者就業(yè)不應(yīng)受到歧視?!吨腥A人民共和國傳染病防治法》第十六條規(guī)定:_________________"任何單位和個(gè)人不得歧視傳染病病人、病原攜帶者和疑似傳染病病人"。

被申請人僅因?yàn)樯暾埲耸且腋螖y帶者而歧視申請人,不但違規(guī)為申請人體檢了乙肝標(biāo)志物,還強(qiáng)迫申請人離職,不僅侵犯了申請人的平等就業(yè)權(quán),還嚴(yán)重打擊申請人的就業(yè)信心,遭此重挫以來一直神情沮喪,精神上受到極大打擊。

申請人認(rèn)為,被申請人的行為違反了我國《憲法》和相關(guān)法律中有關(guān)公民享有平等就業(yè)權(quán)和任何單位和個(gè)人不得歧視乙肝攜帶者的規(guī)定,以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部及衛(wèi)生部文件,使申請人遭受誤工損失和精神損害。因此,為維護(hù)申請人的合法權(quán)益,特向貴局提出仲裁。

申請人:____________________(簽名,手印)

___年___月___日

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