最新家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書(五篇)

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最新家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書(五篇)
時間:2023-03-17 13:40:49     小編:儲心悅Y

無論是身處學校還是步入社會,大家都嘗試過寫作吧,借助寫作也可以提高我們的語言組織能力。范文書寫有哪些要求呢?我們怎樣才能寫好一篇范文呢?接下來小編就給大家介紹一下優(yōu)秀的范文該怎么寫,我們一起來看一看吧。

家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書篇一

乙方(被雇傭方) : 國籍: 身份證號碼:

應(yīng)甲方需求,乙方申請,雙方子女同意,__領(lǐng)導(dǎo)為見證人,乙方承諾為甲方提供家政服務(wù)。為了明確雙方權(quán)利義務(wù),本著平等自愿的原則,特訂立如下合同,供雙方共同遵守。

1、甲方有權(quán)要求乙方提供做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、接送小孩上學以及適當?shù)膽敉鈩趧拥葹閮?nèi)容的家庭服務(wù)工作。

2、向乙方提供與甲方家庭成員基本相同的食宿,提供工作所需的工具及護具。

3、平等待人,尊重乙方的人格和勞動,在工作上給予熱情指導(dǎo),不準虐待。

4、按月付給乙方工資 元,不得拖欠克扣。

5、甲方認為乙方不適合或不能勝任保姆工作,有權(quán)終止合同。

1、合同期內(nèi)乙方自愿居住在甲方家中,乙方需完成甲方家中的日常家務(wù),如做飯、洗衣、打掃衛(wèi)生、照看小孩以及適當?shù)膽敉鈩趧拥?,每月工作時間不得少于25天,乙方如需休假應(yīng)提前與甲方協(xié)商,得到同意后方可離開。

2、熱心工作,文明服務(wù),遵守公共道德和國家法律、法規(guī)。

3、甲乙雙方按照雇傭與被雇傭的關(guān)系,由甲方每月付給乙方報酬___元整,乙方的食宿費由甲方承擔,乙方的其它開支自理。

4、乙方在被雇傭期間應(yīng)有良好的身體狀況,如果出現(xiàn)重大病癥不能勝任工作時,甲方有權(quán)解除合同。

5、甲方的所有財物歸甲方所有,乙方不得有違法侵占行為,不能隨意將他人帶入家中,或帶入家中居住。

6、乙方在工作過程中因個人技術(shù)出現(xiàn)的一切問題由乙方自己負責,因工作失誤造成的損失與甲方無關(guān)。未經(jīng)甲方允許私自外出或違反上述規(guī)定,發(fā)生問題和事故責任自負。

7、無論何種原因,當合同終止后乙方應(yīng)立即離開甲方家中,不得滯留和將甲方信息透露給其他人。

8、乙方合法權(quán)益受到侵害,有權(quán)向有關(guān)部門提出申訴,直至向司法部門控告。

9、乙方承諾在合同有效期間或終止后,不得將所知悉甲方的任何信息披露給其他人員,包括乙方家中成員和朋友等。否則甲方有權(quán)向乙方主張權(quán)利和解除合同,造成損失的由乙方賠償損失,構(gòu)成犯罪的移交司法機關(guān)處理。

本合同書三年一簽,自簽字之后三年內(nèi)有效,到期后經(jīng)雙方同意可續(xù)簽。

甲方(簽字): 乙方(簽字):

20__年 月 日

家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書篇二

甲方:

村衛(wèi)生室:

村醫(yī)姓名:

聯(lián)系電話:

乙方:

戶主姓名:

家庭人口數(shù):

聯(lián)系電話:

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

一 、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務(wù):

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排,負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估,并根據(jù)評估結(jié)果,制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺賬。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。

3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次,對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況,對有疾病的及時開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象,幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報。

以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目,不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目,由雙方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時,可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時,乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動,認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準。

甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:

縣級醫(yī)生簽名:

幫扶干部簽字:

年月 日

家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書篇三

委托方(甲方):_________

承接方(乙方):_________

工程項目:_________

甲、乙雙方經(jīng)友好洽談和協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進行居室裝潢。為保證工程順利進行,根據(jù)國家有關(guān)法律規(guī)定,特簽訂本合同(包括本合同附件和所有補充合同),以便共同遵守。

1.工程地址:_________

2.居室規(guī)格:房型_________層(式)_________室_________廳_________廚_________衛(wèi),總計:施工面積_________平方米。

_________室,計_________平方米;

_________廳,計_________平方米;

_________廚房,計_________平方米;

_________衛(wèi)生間,計_________平方米;

_________陽臺,計_________平方米;

_________過道,計_________平方米;

其他(注明部位)_________,計_________平方米。

3.施工內(nèi)容:詳見本合同附件(一)《家庭裝潢施工內(nèi)容單》和施工圖。

4.委托方式:_________

5.工程總天數(shù):_________天

工程開工日期:_________年_________月_________日

工程竣工日期:_________年_________月_________日

工程價款(金額大寫)_________元,詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。

材料款_________元;

人工費_________元;

設(shè)計費_________元;

施工清運費_________元;

搬卸費_________元;

管理費_________元;

稅金_________元;

其他費用(注明內(nèi)容)_________元。

1.工程使用主要材料的品種、規(guī)格、名稱,經(jīng)雙方認可。詳見本合同附件(三)《家庭裝潢工程材料決算清單》。

2.工程驗收標準,雙方同意參照上海市地方標準db31/t30-1999《住宅裝飾裝修驗收標準》規(guī)定。

3.施工中,甲方如有特殊施工項目或特殊質(zhì)量要求,雙方應(yīng)確認,增加的費用,應(yīng)另簽訂補充合同。

4.質(zhì)量檢查監(jiān)督部門:_________市室內(nèi)裝飾行業(yè)協(xié)會家庭裝潢專業(yè)委員會。

5.凡由甲方自行采購的材料、設(shè)備,產(chǎn)品質(zhì)量由甲方自負;施工質(zhì)量由乙方負責。

6.甲方如自聘工程監(jiān)理,須在工程開工前通知乙方,以便于工作銜接。

1.乙方須嚴格按照國家有關(guān)價格條例規(guī)定,對本合同中所用材料一律實行明碼標價。詳見本合同附件(二)《家庭裝潢工程材料預(yù)算表》。甲方所提供的材料均應(yīng)用于本合同規(guī)定的裝潢工程,非經(jīng)甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,應(yīng)按挪用材料的雙倍價款補償給甲方。

2.乙方提供的材料、設(shè)備如不符合質(zhì)量要求,或規(guī)格有差異,應(yīng)禁止使用。如已使用,對工程造成的.損失均由乙方負責。

3.甲方負責采購供應(yīng)的材料、設(shè)備,詳見本合同附件(四)《甲方提供裝潢材料清單》的內(nèi)容,應(yīng)該是符合設(shè)計要求的合格產(chǎn)品,并應(yīng)按時供應(yīng)到現(xiàn)場。如延期到達,施工期順延,并按延誤工期處罰。按甲方提供的材料合計金額的10%作為管理費支付給乙方。材料經(jīng)乙方驗收后,由乙方負責保管,由于保管不當而造成損失,由乙方負責賠償。

1.合同一經(jīng)簽訂,甲方即應(yīng)付100%工程材料款和施工工費的50%;當工期進度過半,甲方即第二次付施工工費的40%。剩余10%尾款待甲方對工程竣工驗收后結(jié)算。(注:施工工費包括人工費)共3頁,當前第1頁123

甲方付清工程價款,詳見本合同附件(七)《家庭裝潢工程工程結(jié)算表》,乙方開具統(tǒng)一發(fā)票,向甲方辦理移交及發(fā)放裝潢工程保修卡,詳見本合同附件(八)《家庭裝潢工程工程質(zhì)量保修卡》。

甲方在應(yīng)付款日期不付款是違約行為,乙方有權(quán)停止施工。驗收合格未結(jié)清工程價款時,不得交付使用。

2.工程施工中如有項目增減或需要變動,詳見本合同附件(五)《家庭裝潢工程工程項目變更表》,雙方應(yīng)簽訂補充合同,并由乙方負責開具施工變更令,通知施工工地負責人。增減項目的價款,當場結(jié)清。

3.甲方未按本合同規(guī)定期限預(yù)付工程價款的,每逾期一天按未付工程價款額的1%支付給乙方。

4.甲方在居室裝潢中,如向銀行按揭,須將按揭的憑證及相關(guān)文件(復(fù)印件)交給乙方。

1.如果因乙方原因而延遲完工,每日按工費的1%作為違約金罰款支付給甲方,直至工費扣完為止。如果因甲方原因而延遲完工,每延遲一日,以裝潢工程價款中人工費的1%作為誤工費支付給乙方_________元。

2.由甲方自行挑選的材料、設(shè)備,因質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量和工期,其返工費由甲方承擔,由于乙方施工原因造成質(zhì)量事故,其返工費用由乙方承擔,工期不變。

3.在施工中,因工程質(zhì)量問題、雙方意見不一而造成停工,均不按誤工或延遲工期論處,雙方應(yīng)主動要求有關(guān)部門調(diào)解或仲裁部門協(xié)調(diào)、處理,盡快解決糾紛,以繼續(xù)施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工內(nèi)容而延誤工期的,均需簽證,甲方須承擔全部施工費用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承擔責任,工期不變。

5.施工中,甲方未經(jīng)乙方同意,私自通知施工人員擅自更改施工內(nèi)容所引起的質(zhì)量問題和延誤工期,甲方自負責任。

1.工程質(zhì)量驗收,詳見本合同附件(六)《家庭裝潢工程質(zhì)量驗收表》,除隱蔽工程需分段驗收外,待工程全部結(jié)束后,乙方組織甲方進行竣工驗收。雙方辦理工程結(jié)算和移交手續(xù)。

2.乙方通知甲方進行工序驗收及竣工驗收后,甲方應(yīng)在三天內(nèi)前來驗收,逾期視為甲方自動放棄權(quán)利并視為驗收合格,如有問題,甲方自負責任。甲方自行搬進入住,視為驗收合格。

3.甲方如不能在乙方指定時限內(nèi)前來驗收,應(yīng)及時通知乙方,另定日期。但甲方應(yīng)承認工序或工程的竣工日期,并承擔乙方的看管費和相關(guān)費用。

1.甲方

必須提供經(jīng)物業(yè)管理部門認可的房屋平面圖及水、電、氣線路圖,或由甲方提供房屋平面圖及水、電、氣線路圖,并向乙方進行現(xiàn)場交底。

二次裝飾工程,應(yīng)全部騰空或部分騰空房屋,清除影響施工的障礙物。對只能部分騰空的房屋中所滯留的家具、陳設(shè)物等,須采取必要的保護措施,均需與乙方辦理手續(xù)和承擔費用。

如確實需要拆、改原建筑物結(jié)構(gòu)或設(shè)備、管線,應(yīng)向所在地房管部門辦理手續(xù),并承擔有關(guān)費用。施工中如需臨時使用公用部位,應(yīng)向鄰里打好招呼。

2.乙方

應(yīng)主動出示企業(yè)營業(yè)執(zhí)照、會員證書或施工資質(zhì);如是下屬分支機構(gòu),也須有上級公司出具的證明;經(jīng)辦業(yè)務(wù)員必需有法人代表的委托證書。

指派(姓名)_________為乙方工地代表,負責合同履行,并按合同要求組織施工,保質(zhì)保量地按期完成施工任務(wù)。

家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書篇四

自愿搭伴,互相贍養(yǎng),經(jīng)雙方商定,協(xié)議如下:

一、男女雙方自愿結(jié)合在女方或者男方家一起結(jié)伴生活,共度晚年,不登記、不結(jié)婚。若經(jīng)過一段時間的共同生活,男女任何一方提出在一起合不來,可隨時要求解除關(guān)系回個家??湛跓o憑,立字為據(jù)。

二、考慮到女方收入微薄,男方愿意以儲蓄方式(每月 xx元) (大寫:xx圓)為女方積蓄日常生活開支和費用以及養(yǎng)老金(從協(xié)議生效的下月起存儲)。其他一切開支和費用也全部包含在xx元內(nèi),不另行支付。

三、男方在女方家或者女方在男方家的日常生活費用由男方負擔(費用已全部包括在協(xié)議第二條的xx元內(nèi))。

四、此協(xié)議簽訂前男女雙方各自的財產(chǎn),均為各自所有和支配。

五、男女雙方同居期間各人的錢財由各人所管,互不干涉。

六、如男女雙方任何一方患有重大疾病時的醫(yī)療費以及死亡后的埋葬費用分別由各自的兒女負擔。

七、雙方各自原有的財產(chǎn)(包括不動產(chǎn)和動產(chǎn)),在協(xié)議簽訂后,仍歸個人所有。

八、男方坦誠告知:患有心臟病已多年,此病影響身體健康,但不對生命構(gòu)成直接威脅。女方坦誠告知:患有xx疾病, 但不影響正常生活。

九、一方患了重大疾病、特大疾病,另一方必須盡職盡責地護理,直至患病方病情痊愈或護理方無力護理時為止。任何一方子女不能干涉雙方的正常生活和經(jīng)濟往來。

十、女方的小女大學畢業(yè)后,男方不再給女方儲蓄(即本協(xié)議的第二條、第三條同時作廢),家庭日常生活費用由男方開支,男方另外每月給女方三百元零花錢。女方的養(yǎng)老金(工資)由女方任意支配,男方不得干涉。

本協(xié)議男女雙方及中間人簽字(按手?。┘慈掌鹕А#ㄊ钟∫蟀丛谧约旱暮炞置稚希?/p>

男方簽字:

女方簽字:

中間人簽字:

年 月 日

家庭協(xié)議書格式 死亡賠償金分配家庭協(xié)議書篇五

甲方:

村衛(wèi)生室 村醫(yī)姓名: 聯(lián)系電話:1 橫江 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:

縣級醫(yī)療機構(gòu):醫(yī)生姓名:聯(lián)系電話:

幫扶干部姓名:所在單位:聯(lián)系電話:

乙方:行政村村民小組 戶主姓名:

家庭人口數(shù):聯(lián)系電話:

指導(dǎo)單位:橫江(鎮(zhèn))衛(wèi)生院 聯(lián)系電話:0797-xxx

為提高建檔立卡貧困戶的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)和健康幫扶水平,充分發(fā)揮簽約家庭醫(yī)生和幫扶干部在健康扶貧工作中的作用,本著平等、自愿的原則,乙方自愿聘請甲方為本家庭的簽約服務(wù)醫(yī)生和幫扶干部,成為甲方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位四者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。

一 、甲方職責

甲方為乙方提供以下服務(wù):

1.按照指導(dǎo)單位的統(tǒng)一時間安排,負責通知乙方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估,并根據(jù)評估結(jié)果,制訂個性化的健康規(guī)劃。鄉(xiāng)村醫(yī)生至少每周開展一次隨訪,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員至少每月開展一次隨訪,縣級醫(yī)生負責健康咨詢、就診引導(dǎo)等服務(wù)。各級簽約醫(yī)生要做好隨訪記錄,建立工作臺賬。

2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學科普資料。及時將健教材料發(fā)放到簽約居民,每年不少于1份;及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生事件信息告知簽約居民,每年不少于1次。

3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案(含電子檔案),并實施動態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次,對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理,對孕產(chǎn)婦進行產(chǎn)前、產(chǎn)后的系統(tǒng)管理,對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主動健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)。咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報給指導(dǎo)單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求進行。

4.提供24小時免費電話咨詢,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo)。

5.定期通過門診、電話、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理,為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診。

6.各幫扶干部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫(yī)療保障線,即“基本醫(yī)保+大病保險+疾病醫(yī)療補充保險+醫(yī)療救助+民政救急難”醫(yī)療保障體系,提供醫(yī)療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關(guān)政策咨詢。

7.各幫扶干部每半個月需主動了解幫扶對象的健康狀況,對有疾病的及時開展就診指導(dǎo),并幫助其聯(lián)系對口簽約醫(yī)生、跟蹤疾病治療和醫(yī)療費用報銷情況。對貧困戶醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、疾病醫(yī)療補充保險和醫(yī)療救助報銷后還出現(xiàn)高額自付費用、可能會導(dǎo)致因病致貧因病返貧的聯(lián)系對象,幫扶干部要及時向所在鄉(xiāng)(鎮(zhèn))匯報。

以上7項服務(wù)為基本服務(wù)項目,不收取費用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商,增加、細化服務(wù)項目。對乙方中行動不便的家庭成員,可以提供上門服務(wù),建立家庭病床。甲方向乙方告知在家診療有醫(yī)療風險的前提下,經(jīng)甲乙雙方同意,開展家庭式治療,其收費按照國家有關(guān)文件標準執(zhí)行。如涉及特殊收費項目,由雙方協(xié)商確定。

為了保障乙方及時得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方的求助申請后,應(yīng)及時提供服務(wù)。在甲方有特殊醫(yī)療任務(wù)或因其他原因難以保證上門服務(wù)時,可以請指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。

二、乙方職責

1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時、準確告知甲方,并保證相關(guān)信息、資料的真實性、合法性。

2.需甲方上門服務(wù)時,乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約。

3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動,認真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病的相關(guān)措施。

三、指導(dǎo)單位應(yīng)加強對甲方的管理,做好宣傳材料印發(fā)、體檢時間安排等規(guī)劃,并為甲方在為乙方服務(wù)過程中提供技術(shù)支撐和后勤保障。

四、乙方如對甲方服務(wù)不滿意,可向指導(dǎo)單位投訴,也可請指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請更換簽約醫(yī)生。

五、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中,因乙方對甲方隱瞞病史信息、或不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量,其產(chǎn)生的后果由乙方承擔。

六、本協(xié)議自簽訂之日起生效,協(xié)議壹式叁份,甲、乙、指導(dǎo)單位三方各執(zhí)壹份,有效期壹年,期滿后自動解約。

七、本協(xié)議為試點版本,如與國家相關(guān)法律法規(guī)有抵觸者,以國家法律法規(guī)為準。

甲方:鄉(xiāng)村醫(yī)生簽名: 乙方(簽名):

鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生簽名:

縣級醫(yī)生簽名:

幫扶干部簽字:

年月 日

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