最新現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣(優(yōu)秀12篇)

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現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇一

病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。

第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導實習醫(yī)師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…… …… 余下全文

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇二

住院病歷入院病史的收集：詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應(yīng)實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。病歷記錄1、一般項目：姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求：（1）、年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。（2）、職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）、地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。（4）、入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）、病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等.2、主訴：（1）、主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。

（2）、不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。

3、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。

其內(nèi)容主要包括：（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。（2）、主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。

（3）、伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。（4）、對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。

（5）、發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。（6）、與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。

（7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。4、既往史：既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。

其內(nèi)容主要包括：（1）、既往一般健康狀況。（2）、有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。

對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。（3）、有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等.5、系統(tǒng)回顧：按身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。（1）、呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）、循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。（3）、消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。（5）、造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、反復鼻衄、牙齦出血史等。

6、個人史：（1）、出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。（2）、起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。

（3）、過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。

（4）、有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。（5）、對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。

7、婚姻、月經(jīng)及生育史：（1）、結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。

（2）、女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下：初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天）末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。

男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。

死亡者應(yīng)注明死因及時間。（2）、對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級親屬的健康和疾病情況。

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇三

中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文

住 院 病 歷

姓名：.性別：男 年齡：5歲 民族：.出生地：.

婚況：未婚 職業(yè)：.單位：.郵政編碼：.

常住地址：.

入院時間：2002年4月13日10時 病史采集時間：2002年4月13日10時

病史陳述者：患兒母親 可靠程度：基本可靠 發(fā)病節(jié)氣：清明后

主訴：反復發(fā)熱、咳嗽5天

現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。

于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。

入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。

既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。

個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。

出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。

過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。

月經(jīng)婚育史：

家族史：父母健康。

否認家族遺傳病史。

體 格 檢 查

t 37℃ p 92次\/分 r 20次\/分 bp

整體狀況：

望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色澤偏白。

望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。

望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。

聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

氣味：無特殊氣味。

舌象：舌紅，苔白。

脈象：脈浮數(shù)。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：

皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。

淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。

頭面部：

頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。

耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。

鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。

口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。

頸部：

形：對稱，無異常腫塊。

態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。

氣管：位置居中。

甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。

頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。

胸部：

胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。

乳房：大小正常，無紅腫壓痛。

肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導無異常。

無胸膜摩擦音、哮鳴音。

心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。

心臟搏動節(jié)律整，心率92次\/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

血管：

動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。

股動脈及肱動脈無搶擊音。

周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。

腹部：

視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。

叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。

聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。

肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。

膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。

脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。

腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。

膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。

二陰及排泄物e799bee5baa6e78988e69d8331333332613634：

二陰：前后二陰正常。

排泄物：未查。

脊柱四肢：

脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。

關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。

指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。

神經(jīng)系統(tǒng)：

感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。

淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。

深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。

病理反射：hoffmann(－)，babinski(－)，gordon(－)，chaddock(－)，kernig(－)。

實驗室檢查：血分析：wbc \/l，gran%。

胸片示：雙肺支氣管感染。

辨病辨證依據(jù)：

四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學之“咳嗽”范疇，證屬“風熱型”。

緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。

鼻咽為肺胃之門，感受風熱之邪故見咽紅。

肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。

舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風熱之征。

西醫(yī)診斷依據(jù):

1.病史：反復發(fā)熱、咳嗽5天。

2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。

咽充血(+)，雙扁桃體ii°大。

雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

3、輔助檢查：血分析：wbc \/l，gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。

入院診斷

中醫(yī)診斷：咳嗽

風熱型

西醫(yī)診斷：急性支氣管炎

實習醫(yī)師：住院醫(yī)師：

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇四

住院病歷 （一）入院病史的收集 詢問病史時要對患者熱情、關(guān)心、認真負責，取得患者的信任和協(xié)作，詢問時既要全面又要抓住重點；應(yīng)實事求是，避免主觀臆測和先入為主。

當病人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可進行啟發(fā)，但切忌主觀片面和暗示。 1.一般項目 姓名，性別，年齡，婚姻，民族，職業(yè)，出生地，現(xiàn)住址，工作單位，身份證號，郵政編碼，電話，入院時間，記錄時間，病史敘述者（注明可靠程度）。

填寫要求： （1）年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天”，不得寫“成”、“孩”、“老”等。 （2）職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別，如車工、待業(yè)、教師、工會干部等，不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。

（3）地址：農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村，城市要寫到街道門牌號碼；工廠寫到；車間、班組，機關(guān)寫明科室。 （4）入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。

（5）病史敘述者：成年患者由本人敘述；小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。 2.主 訴 （1）主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時間、性質(zhì)或程度、部位等，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。

主訴語言要簡潔明了，一般以不超過20字為宜。 （2）不以診斷或檢驗結(jié)果為主訴內(nèi)容（確無癥狀者例外）。

主訴多于一項時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出。 3.現(xiàn)病史 現(xiàn)病史是病史中的主體部分。

圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。其內(nèi)容主要包括： （1）起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過程。 （3）伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）亦應(yīng)加以說明。

（4）對患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復發(fā)者，應(yīng)著重了解其初發(fā)時的情況和重大變化以及最近復發(fā)的情況。 （5）發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，手術(shù)方式，療效等）。

（6）與本科疾病無關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應(yīng)另段敘述。 （7）發(fā)病以來的一般情況，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。

4.既往史 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病，按時間先后記錄。其內(nèi)容主要包括： （1）既往一般健康狀況。

（2）有無患過傳染病、地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號；對診斷不肯定者，簡述其癥狀。

（3）有無預(yù)防接種、外傷、手術(shù)史，以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 5.系統(tǒng)回顧 接身體的各系統(tǒng)詳細詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，它可以幫助醫(yī)師在短時間內(nèi)扼要了解病人某個系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。

現(xiàn)病史以外的本系統(tǒng)疾病也應(yīng)記錄。 （1）呼吸系統(tǒng)：有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘史等。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、氣促、紫紺、水腫、胸痛、昏厥、高血壓等。 （3）消化系統(tǒng)：有無食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、黑便、黃疸史等。

（4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、水腫史等。 （5）造血系統(tǒng)：有無乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點、淤斑、么復鼻衄、牙齦出血史等。

（6）內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：有無畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、消瘦、口干、多飲、多尿史，有無性格、體重、毛發(fā)和第二性征改變等。 （7）神經(jīng)系統(tǒng)：有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺異常史等。

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無肢體肌肉麻木、疾病、痙攣、萎縮、癱瘓史，有無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折史等。 6.個人史 （1）出生、成長及居留的地點和時間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)），受教育程度和業(yè)余愛好等。

（2）起居習慣、衛(wèi)生習慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量，有無其他異嗜物和麻醉xxx攝入史，有無重大精神創(chuàng)傷史。 （3）過去及目前職業(yè)，勞動保護情況及工作環(huán)境等。

重點了解患者有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時間和程度等。 （4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。

（5）對兒童患者，除需了解出生前母親懷孕及生產(chǎn)過程（順產(chǎn)、難產(chǎn)）外，還要了解喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史。 7.婚姻、月經(jīng)及生育史 （1）結(jié)婚與否、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親結(jié)婚。

若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時間。 （2）女性患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡等，記錄格式如下： 初潮年齡行經(jīng)期（天）/月經(jīng)周期（天） 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、白帶情況（多少及性狀）等。

（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次數(shù)，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)褥熱史，計劃生育情況等。男性患者有無生殖系統(tǒng)疾病。

8.家族史 （1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。死亡者應(yīng)注明死因及時間。

（2）對家族性遺傳性疾病需問明兩系ⅲ級。

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇五

【內(nèi)容與要求】

1.院記錄是完整病歷的核心部分，。必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求與完整歷摘要相同，但重點要突出，文字要精練。

2.入院記錄由住院師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成，也可由實習醫(yī)師書寫，再由主管醫(yī)師修改。

3.入院記錄起始部分為患者的一般情況，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應(yīng)具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

4.主訴是指促使患者本次入院的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。

5.現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀，或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食、睡眠、大小便、精神狀態(tài)等與完整病歷現(xiàn)病史相同。

6.身患兩種以上疾病時，主訴與現(xiàn)病史書寫應(yīng)根據(jù)不同情況安排，為操作方便，作如下規(guī)定，并舉例說明。

（1）身患一種疾病（舊病復發(fā)或出現(xiàn)并發(fā)癥），主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原病開始書寫。舉例：潰瘍病并上消化道出血，主訴為間歇性上腹痛10年，黑便2天?，F(xiàn)病史應(yīng)從10年前起病時描述至今。

（2）身患兩種（科）以上的疾病，應(yīng)分清其主次，合理安排。

若一種（科）疾病是本次就診的主要疾病，如冠心病、心絞痛；同時又患另一種（科）疾病較為次要，但目前仍有癥狀，如慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)從主要疾病冠心病絞痛開始書寫，而次要疾病慢性支氣管炎或慢性膽囊炎，則放在主訴現(xiàn)病史的后面簡要另寫一段。

若一種（科）疾病為本次入院的主要原因，如急性闌尾炎，而其他疾病目前無癥狀，如風濕性心臟?。L心?。?，主訴與現(xiàn)病史應(yīng)描述急性闌尾炎的癥狀，而風心病則另寫一段，予以簡要描述。

若兩種（科）疾病均為本次入院的主要病因，例如“再生障礙性貧血未愈，雙患肺炎”，則兩種疾病均應(yīng)在主訴及現(xiàn)病史中詳細描述，并按疾病的先后次序書寫。

8．個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史（見完整病歷）

9．體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊椎、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。

10．?？魄闆r：根據(jù)專科需要記錄。

11．輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果，應(yīng)寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構(gòu)。

12．初步診斷：根據(jù)病史、體格檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應(yīng)分清主次列出。

13．簽名：由書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

【格式】

姓名 出生地

性別 民 族

年齡 職 業(yè)

婚姻 住 址

入院時間 記錄日期

病史陳述者

主訴

現(xiàn)病史

既往史

個人史 月經(jīng)史 婚姻生育史

家族史

體格檢查

?？魄闆r

與本病有關(guān)的輔助檢查結(jié)果

入院診斷：

1．

2．

3．

醫(yī)師簽名：×××

【示例】

姓名：陳×× 出生地：湖南長沙

性別：男 民 族：漢

年齡：２３歲 職 業(yè)：工人

婚姻：未婚

住址：長沙市芙蓉區(qū)朝陽新村5棟2門4樓

入院時間：

2003年4月2日10時20分

2003年4月2日

主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛伴發(fā)熱36小時。

現(xiàn)病史：

患者于昨天上午8時無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，呈持續(xù)性隱疼，逐漸加劇，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測），腹痛劇烈時伴惡心并嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，今晨6時疼痛逐漸轉(zhuǎn)移到右下腹。在本單位醫(yī)務(wù)室就診，服用“顛茄合劑”10ml，無明顯療效。病后患者未進食，大小便如常，睡眠差，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛史。

既往史：患者既往體健，否認“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，無外傷、手術(shù)史、輸血史、亦無藥物過敏史。

家族史：患者父親有30年高血壓病史，其母及兄弟2人均體健，無其他特殊病史。

體查：t

℃

外科情況：腹部平坦，呼吸運動自如，未見腹壁靜脈曲張，無局限性隆起，未見腸型、蠕動波、腹壁柔軟，右下腹有中度壓痛，較局限固定，以麥氏點為明顯，并有反跳痛，未捫及包塊，肝脾未捫及。肝濁音界位于右第5肋間叩及，雙腎區(qū)無叩痛。腸鳴音存在，無明顯亢進。結(jié)腸充氣試驗（+），腰大肌試驗（+），閉孔肌試驗（-）。

門診化驗結(jié)果：

血常規(guī)：hb

9

bt及ct：bt30″，ct 2′3″。

尿常規(guī)：淡黃色，尿糖（-），蛋白（-），鏡檢（-）。

入院診斷：急性化膿性闌尾炎

醫(yī)師簽名：楊某某

來自：昵稱713141>《病歷范文》

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現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇六

第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點

1.新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導實習醫(yī)師進行。

2.入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3.入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

屬于他院轉(zhuǎn)入或再次入院的患者，均應(yīng)按新入院患者處理。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。由本科不同病區(qū)或病室轉(zhuǎn)入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。

4.入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內(nèi)不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務(wù)須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間。

5.除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準。

6.疾病診斷和手術(shù)名稱及編號，采用國際衛(wèi)生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統(tǒng)計和分析。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇七

各科病歷書寫范文

瘋狂的人

----病案書寫

病案系病歷及其它醫(yī)療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄和門診記錄等。

----第一節(jié) 病案書寫的一般要求及注意點

1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認真書寫。有實習醫(yī)師者，除入院記錄外，另由實習醫(yī)師系統(tǒng)書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫(yī)師應(yīng)指導實習醫(yī)師進行。

2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。所有內(nèi)容與數(shù)字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統(tǒng)及主觀臆斷；對陽性發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應(yīng)列入。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學術(shù)語記錄，不得用診斷名詞?；颊咛峒耙郧八颊呒膊∥吹么_診者，其病名應(yīng)附加引號。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。所述各類事實，應(yīng)盡可能明確其發(fā)生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發(fā)病時刻。

3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關(guān)的病史、體征、檢驗及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應(yīng)列入現(xiàn)病史中；已愈或已久不復發(fā)者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應(yīng)將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。

…… …… 余下全文

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇八

麻醉記錄是臨床麻醉工作中一個不容忽視的環(huán)節(jié)，麻醉者必須對病人在麻醉手術(shù)過程中的情況與變化、采取的處理措施及術(shù)后隨訪等全過程作出及時、真實、確切的記錄。

麻醉記錄不僅有助于確保臨床麻醉準確，總結(jié)經(jīng)驗教訓，提高麻醉技術(shù)水平，也為臨床麻醉教學、科研提供極為寶貴的第一手材料；此外，還是舉足輕重的法律依據(jù)。因此，麻醉記錄的優(yōu)劣是臨床麻醉質(zhì)量考評的重點之一。

1、總的要求 （1）及時：麻醉術(shù)前小結(jié)要按時完成記錄；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時內(nèi)完成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時，每次隨訪須立即記錄。 （2）準確：按實查結(jié)果，準確無誤，實事求是記錄原始數(shù)據(jù)和 過程，記錄“符號”必須按麻醉記錄單左側(cè)樣板，切勿自設(shè)“符號”。

（3）清晰；字體正楷，字跡清楚，字的大小不應(yīng)超出格子。 （4）完整：每一項目必須有內(nèi)容或“/、“未查”，不能有空格， （5）一致：正副頁記錄必須一致。

2、麻醉前訪視 （1）病史復習：首先要詳細復習全部住院病史記錄，然后有目的地追詢與麻醉有關(guān)的病史，著重了解。 ①主訴現(xiàn)病史：了解發(fā)病以來的癥狀，體征及演變過程，了解與麻醉用藥有相互作用的一些治療用藥的時間、劑量。

②既往史及個人史：了解個人嗜好，有無吸服麻醉xxx成癮史，有無長期使用安眠藥史，有否懷孕等，特別注意與麻醉有關(guān)的疾病，同時追問曾否發(fā)現(xiàn)過心肺功能不全或休克等癥狀。 ③麻醉手術(shù)史：做過哪些手術(shù)，用過何種*********和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情況，有無并發(fā)癥或后遺癥。

④過敏史：有無藥物（包括*********）過敏史。 （2）全身情況：體檢、化驗、特殊檢查。

通過視診觀察病人有無發(fā)育不全，營養(yǎng)障礙、貧血、脫水、紫紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖，注意體溫，測定血壓、脈搏和呼吸、體重，身長、asa評級，了解血、尿、糞、出疑血時間等常規(guī)檢查、特殊檢查的結(jié)果，針對與麻醉實施有密切關(guān)系的器官和部位進行重點復查，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、脊柱、頸部、口腔和體表器官。對擬施復雜大手術(shù)的病人，或與常規(guī)檢查有明顯差異者，或合并有各種內(nèi)科疾病時，尚需進一步作有關(guān)的實驗室檢查和特殊功能測定，必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診，商討進一步的術(shù)前準備措施，按會診要求作好記錄。

（3）術(shù)前評價：根據(jù)麻醉前有關(guān)訪視結(jié)果包括病史、體檢測和實驗室資料，全面了解手術(shù)病人的全身狀態(tài)和某些特殊病癥；明確全身狀態(tài)和器官功能存在哪些不足，麻醉前尚需做哪些積極處理；明確器官疾病和特殊病情的危險所在，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施；結(jié)合手術(shù)類別，對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行綜合分析和評價，簡明扼要地填寫在病情估計欄內(nèi)。 （4）麻醉前用藥：麻醉前為減輕病人精神負擔和完善麻醉效果，在麻醉前預(yù)先給病人使用某些藥物。

常用的麻醉前用藥有：①鎮(zhèn)靜和催眠藥；②麻醉性鎮(zhèn)痛藥；③神經(jīng)安定；④抗膽堿藥；⑤抗組胺藥。藥物的種類、劑量、用藥時間和途徑，總的要求是希望藥效發(fā)揮最高峰的時間，恰好是病人被送人手術(shù)室的時間，并記錄藥名與劑量和效果。

3、麻醉中管理 （1）一般項目： ①全身情況：根據(jù) asa分類標準評級和急診或擇期上劃“√” ②麻醉用藥常要根據(jù)體重或體表面積計算。對危急或不能站立的病人，凡無法作體重測量者，簡單地做法是詢問病人或作大致的估計，填寫“約**kg”，當然準確性差些，但也實用。

不過對擇期及小兒病人必須強調(diào)測量并記錄。 ③體溫、血壓、脈搏、呼吸：指術(shù)前接近手術(shù)麻醉時最近的測量值，便于術(shù)中對照。

體溫攝氏度、血壓 kpa（或 mmhg）、脈搏呼吸bpm，術(shù)中血壓脈搏呼吸每3分鐘測量一次。 ④臨床診斷：記錄需手術(shù)的疾病診斷和其它并存的疾病診斷。

（2）*********：記錄麻醉用藥（可簡單）名稱、濃度。而用藥時間、每次用量、吸人藥濃度時間、靜脈用藥滴速應(yīng)填寫在記錄單上。

誘導用藥可寫在麻醉期用藥量欄內(nèi)。 （3）監(jiān)測：監(jiān)測結(jié)果數(shù)值寫在記錄單上方所標時間部位下。

（4）術(shù)中吸氧及體位改變：記錄在記錄單上方所標時間部位下。 （5）呼吸機：應(yīng)用呼吸機必須在記錄呼吸處寫明潮氣量、頻率、氣道壓力等參數(shù)。

（6）輸血輸液：有兩格，供兩路靜脈開放應(yīng)用。注明輸液名稱、量、滴速、標明起止時間，↓5%gs500ml--↓。

輸血要標明成份、血型、數(shù)量、起止時間。如 ↓ab型全血400ml（或血漿200ml）——↓。

（7）附記：此欄填寫治療用藥和手術(shù)關(guān)鍵操作。書寫格式為橫寫。

（8）麻醉劑總量：是指整個麻醉過程的總用藥量，按所列劑量 單位表示。 （9）麻醉方法：連硬、側(cè)入（直入）、穿刺間隙（l1~2）、針深cm、置管方向（如↑↓ ）。

全麻：如清醒鼻腔插管靜脈復合加吸入麻醉，快誘導插管靜脈復合麻醉， （10）麻醉效果評價：分級評定。 4、麻醉后醫(yī)囑 根據(jù)麻醉種類和病情開出麻醉后醫(yī)囑， 5、麻醉總結(jié) （1）病人人室后麻醉前生命體征和精神狀態(tài)。

麻醉前用藥是否達標，并作出評價。 （2）找出麻醉操作中的優(yōu)勢、缺點和存在的問題，特別對操作 困難獲成功或失敗加以分析總結(jié)，以便提高和改進。

（3）麻醉過程中對手術(shù)的意外或特殊要求的配合情況，。

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇九

護理查房

——肺炎

概念

肺炎是指各種不同病原體及其他因素（如吸入羊水、動、植物油及過敏反應(yīng)等）所引起的肺部炎癥。臨床上以發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕啰音為各型肺炎的共同表現(xiàn)。

基本資料

姓名：湯羿文 性別：男 年齡：3歲 床號：6床 住院號：588777 診斷：肺炎 主訴

發(fā)熱、咳嗽3天

現(xiàn)病史

患兒于入院前3天無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為°c ，無畏寒、寒戰(zhàn)，無抽搐，伴有咳嗽，為連聲咳，有痰，為黃色痰，伴流涕，無氣急、氣喘，無吐瀉，無皮疹，無關(guān)節(jié)腫痛，故來我院就診。查血常規(guī)：wbc *10^9/l,n ,胸片：兩肺紋理較增多、紊亂，沿支氣管走形見散在絮狀滲出影，以左下肺為明顯，予“頭孢呋辛、地塞米松、氨茶堿”靜滴治療1天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，故為進一步治療，收入我院。病程中患兒精神、睡眠可，食納可，二便正常。

既往史

患兒平素體質(zhì)欠佳，常有呼吸道感染病史，有喘息史2年；否認高熱驚厥史；否認“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認疫水、疫地接觸史；否認手術(shù)外傷史；否認輸血史；否認藥物食物過敏史。

…… …… 余下全文

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇十

考試時間：11分鐘 —— 分值：15分 （鄉(xiāng)助20分鐘2個題）

一、現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問：(8分)

（1）病因和誘因 （發(fā)病誘因這個一定要寫上）

有無受涼、飲食不潔、服用藥物、外傷、受刺激、勞累等。

（2）主要癥狀特點 （題干有幾個癥狀需單獨列出，不能合并）

程度、性狀、次數(shù)、顏色、緩急、量、性質(zhì)、部位、時間等。

若有附癥，亦應(yīng)加以特點描述。

（3）伴隨癥狀

（4）全身癥狀：病后的一般情況，即飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)。

2.診療經(jīng)過：(2分)

（1）是否到醫(yī)院就診？做過何種檢查？

（2）是否做過治療？服用何種藥物？療效如何？

二、其他相關(guān)病史(3分)

1、有無藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病接觸史。

注意：每個疾病都要寫有無藥物過敏史

2、相關(guān)病史 本系統(tǒng)相關(guān)疾病和并發(fā)癥

女性要多一句：月經(jīng)、生育史

答題要求：

1、字跡一定要工整。（得讓考官看清你寫的是什么）

2、嚴格按照格式答題：標題、序號、豎排。

3、不要有暗示性問診，否則可能會被判定為無效回答。

4、答題時間緊張，合理分配時間。

兩者采集的傾向則有所區(qū)別，這些還是要靠知識積累的?？傊?，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手。需要說明的是，診斷結(jié)果正確與否不作為評分的依據(jù)。只要采集的項目和內(nèi)容不缺即可。關(guān)于肺癌的現(xiàn)病史簡短模板：患者無明顯誘因出現(xiàn)反復……

紫帽軍訓體會為期五天的紫帽軍事訓練結(jié)束了.想起了第一天來到了紫帽,學生眼神里寫著好奇、臉上掛著興奮、行為現(xiàn)著好動,而如今的眼已經(jīng)成為了堅定的“炯炯”眼；如今的臉也成為了溢滿了剛毅臉；如今的腳步也成為了步伐有力的腳步.想起了第二天的高……

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇十一

(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。

(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。

(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復診、隨診、取藥的門診記錄按復診病歷記錄要求。

(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學術(shù)語。

(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，

并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。

(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復寫記錄在病歷上。

(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。

(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。

(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。

(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。

(一)、就診日期、科室。

(二)、主訴：

(二)、現(xiàn)病史;

(四)、既往病史：，

(五)、查體和?？魄闆r：

(六)、輔助檢查結(jié)果：

(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。

(八)、診治意見;

(九)、醫(yī)師簽名。

(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。

(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。

(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。

(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。

(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。

(六)、診斷：

1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。

2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。

(七)、處理意見：

1、記錄所開各種化驗及影像學檢查項目;

2、記錄所采取的各種治療措施;

3、處方應(yīng)有...

現(xiàn)病史的主要內(nèi)容 現(xiàn)病史問診七要素記憶口訣篇十二

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