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農村出生證明篇一
(母親姓名)與_________(父親姓名)親生
母親姓名:___________ 出生年月:_____________
國 籍:___________ 民 族:_____________
現居住地:___________________ 聯(lián)系電話:_____________
父親姓名:___________ 出生年月:_____________
國 籍:___________ 民 族:_____________
現居住地:___________________ 聯(lián)系電話:_____________
新生兒出生時間:______年___月___日____時___分
新生兒出生地: 重慶 市 巴南 區(qū)_____鄉(xiāng)(鎮(zhèn))_____村
由___________(接生人員姓名)接生,與新生兒關系__________
因_______________________________________原因,未在醫(yī)院出生。 出生時新生兒狀況:1、好 2、一般 3、差
以上信息確認無誤(姓名、出生日期),情況若不屬實,愿意承擔法律責任。
母親簽章(指印):_________ 身份證號:__________________ 填表日期:_______年___月___日
父親簽章(指印):_________ 身份證號:__________________ 填表日期:_______年___月___日 (或監(jiān)護人簽章):_________ 日 期:_____年___月___日)
證明人簽章(非親屬兩人以上,按指印):____________________
證明人與新生兒關系:_____________ 簽字日期:_____年___月__日
所屬街道(社區(qū)/村委會)簽章:
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