最新門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)(五篇)

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門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)篇一

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無(wú)特殊。檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無(wú)鈣化，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。

診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復(fù)診，不適隨診。

簽名

上前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，遂來(lái)我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點(diǎn)，探痛明顯，無(wú)明顯松動(dòng)，冷熱診均敏感，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測(cè)wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封。調(diào)頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力，有時(shí)為一過(guò)性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來(lái)我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理，封藥后無(wú)明顯不適，今來(lái)復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無(wú)探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測(cè) wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測(cè)壓充填完成，zoe暫封。

拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適，咬合時(shí)疼痛加重，伴輕度松動(dòng)，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來(lái)我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點(diǎn)，無(wú)明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無(wú)反應(yīng)，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口 少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診

急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來(lái)感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無(wú)探痛，冷熱刺激無(wú)反應(yīng)，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋），一度松動(dòng)。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動(dòng)感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。3 降低2咬合 螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診

3月6日

主訴：左下后牙冷熱痛一周，伴自發(fā)痛及夜間痛2天。

現(xiàn)病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不適，冷及甜刺激酸疼。一周前自覺(jué)左后牙冷熱刺激一過(guò)性痛，漸發(fā)展為持續(xù)性，近兩日疼痛加劇，放散至左側(cè)頭面部，夜間疼痛劇烈，不能入睡，遇冷緩解。既往史：無(wú)特殊。

檢查： 6 合面深齲洞，探（++），叩（+），齦正常，根尖相應(yīng)粘膜處無(wú)紅腫及壓痛。6 合面aghg充填，叩（-），齦正常。余牙未見異常。6 熱診反應(yīng)正常，6 熱診持續(xù)性痛。

x片示齲洞與髓腔穿通，根尖周正常，髓腔無(wú)鈣化，近中根管向遠(yuǎn)中彎曲。診斷：

急性牙髓炎

治療計(jì)劃： 6

rct后墊底充填。

治療： 6 局麻下去腐穿髓，滲血量多，色鮮紅，擴(kuò)大穿髓孔，沖洗，止血，zoe封“三甲”+oc球，兩周復(fù)診，不適隨診。

簽名

前牙外傷露髓一次性rct 2006.5.23 主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)

現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，遂來(lái)我院求治。

既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史

檢查：2牙冠切1/3斜折，可見露髓點(diǎn)，探痛明顯，無(wú)明顯松動(dòng)，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。

拍片示：2未見根折影像及其他異常 診斷：2冠折露髓

治療計(jì)劃：一次性rct+樁冠修復(fù) 處理：2局麻下開髓，拔髓，較完整成形；通根，測(cè)wl=22mm；逐步后退法根管預(yù)備（iaf=15#，maf=30#），沖洗，干燥，牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側(cè)壓充填；zoe暫封。調(diào)頜。

囑：前牙勿咬硬物，觀察兩周后樁冠修復(fù)。

下磨牙隱裂，急性牙髓炎 2006-4-23 主訴：左下后牙咬物不適半年伴夜間疼痛3日

現(xiàn)病史：患者半年以來(lái)自感左下后牙咬物時(shí)無(wú)力，有時(shí)為一過(guò)性疼痛，偶有冷熱刺激痛，近3天來(lái)晚上睡覺(jué)時(shí)該側(cè)疼痛加重，遂來(lái)我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史 檢查：6 頜面可見一近遠(yuǎn)中向隱裂紋，并躍過(guò)近中邊緣脊到達(dá)近中面，探裂紋未見明顯裂開，冷熱診疼痛，且持續(xù)約半分鐘，咬診疼痛，叩診（+－），牙齦未見明顯異常。診斷：6牙隱裂，慢性牙髓炎 治療計(jì)劃： rct+全冠修復(fù) 處理：（1）6局麻下開髓，滲血不多，封三甲＋oc球，zoe暫封。降低咬合。

（2）建議正畸科做戴環(huán)

囑：兩周復(fù)診，不適隨診，勿用患牙咬物。

復(fù)診病歷 2006-5-8 復(fù)診，訴疼痛緩解

現(xiàn)病史：兩周前因患牙夜間疼痛來(lái)我院做牙髓失活處理，封藥后無(wú)明顯不適，今來(lái)復(fù)診。檢查：6zoe暫封完整，裂紋未見加深，叩診不適。

處理：6去zoe，開髓孔無(wú)探痛，揭頂，拔髓，探及m2d2四根管，10#銼疏通各根管，測(cè) wl：mb＝19mm，ml=19mm，db=18mm，dl=18.5mm，逐步深入法預(yù)備四根管（iaf=10#，maf=25#），沖洗，干燥，各根管內(nèi)ca(oh)2糊劑，zoe暫封。

復(fù)診病歷 2006-5-15 復(fù)診，訴無(wú)不適

檢查：6zoe暫封完整，叩診（-），牙齦未見異常。

處理：6去zoe，順暢各根管，沖洗，干燥，測(cè)壓充填完成，zoe暫封。拍片示：6各根管根充恰填 囑：觀察一周，建議全冠修復(fù)

下頜前磨牙畸形中央尖至根尖孔未閉開髓根尖誘導(dǎo) 2006-5-25 主訴：右下后牙牙齦起庖三月余

現(xiàn)病史：一年前右下后牙區(qū)反復(fù)隱痛不適，咬合時(shí)疼痛加重，伴輕度松動(dòng)，三月前發(fā)現(xiàn)患牙處牙齦輕度腫脹，破潰，偶有溢膿，遂來(lái)我院求治。

檢查：5 頜面中央有一個(gè)圓形黑環(huán)，中央有一黑色小點(diǎn)，無(wú)明顯探痛，叩診（+－），冷熱診均無(wú)反應(yīng)，患牙頰側(cè)粘膜處有一瘺管口少量滲出。拍片示：牙根較短，根尖暗影，根尖孔呈喇叭口狀 診斷：5畸形中央尖，慢性根尖周炎 治療計(jì)劃：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)＋rct 處理：5開髓，拔髓，不成形，通根，蕩洗，干燥，根管內(nèi)封ca(oh)2糊劑，磷酸鋅水門丁暫封。

拍片示：5根管內(nèi)充滿高密度物。囑：1月后復(fù)診 急性根尖周炎初診病歷 2006－5－30 主訴：左上前牙腫痛一周咬合加重三天

現(xiàn)病史：左上前牙一年前有冷熱痛，偶有隱痛。近半年來(lái)冷熱刺激時(shí)無(wú)明顯疼痛，但咬物時(shí)略感不適，且牙齒顏色變暗。一周以來(lái)感到明顯疼痛，逐漸加重，且牙齦處紅腫。近三天來(lái)疼痛持續(xù)加重，上下牙不敢咬合。檢查：2牙色灰暗,近中鄰面深齲，無(wú)探痛，冷熱刺激無(wú)反應(yīng)，電測(cè)牙髓無(wú)活力，叩診（＋＋），一度松動(dòng)。對(duì)應(yīng)頰側(cè)粘膜紅腫，壓痛（＋），觸診有波動(dòng)感。拍片示：2根尖低密度影

診斷：2慢性根尖周炎急性發(fā)作

治療計(jì)劃：2應(yīng)急處理，rct＋冠修復(fù)

處理：1 2局麻開髓下開髓，拔髓半成形，味臭，疏通根管，少量膿液滲出，沖洗，oc引流。

頰側(cè)粘膜膿腫處表麻下切開排膿，大量膿液滲出，沖洗，止血。降低2咬合

螺紅霉素 150mg×12

sig：150mg bid po 替硝唑 150 mg×8 sig：150mg qd po 醫(yī)囑：兩日后復(fù)診，不適隨診慢性牙周炎

主訴：下前牙處常有膿液溢出一月余。

現(xiàn)病史：患者近一年來(lái)時(shí)常牙齦刷牙時(shí)出血，有口臭。近一月來(lái)下前牙處有膿溢出要求診治。

既往史：詢問(wèn)患者否認(rèn)重大疾患史（無(wú)高血壓心臟病史）否認(rèn)血液疾病史。

檢查：右下1

2左下1 2排列不齊，牙石2度 ,牙齦紅腫,輕探出血,牙周袋深約4-5mm,內(nèi)有膿液,探之根面粗糙有牙石。松動(dòng)1度。x線檢查水平吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3左右。

診斷：右下1

2左下1 2成人牙周炎（慢性牙周炎）

鑒別診斷：牙齦炎

牙齦炎有牙齦炎癥，無(wú)牙周袋形成，無(wú)牙槽骨吸收，無(wú)牙齒松動(dòng)等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。

治療計(jì)劃：進(jìn)行徹底的潔治，刮治局部刺激物，雙氧水沖洗，上碘甘油。

2．進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者正確掌握刷牙的方法。

3．一個(gè)月后在酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。

4．術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。

急性化膿性根尖周炎 主訴：患者因左下牙腫痛三天就診。

現(xiàn)病史：患者左下牙有齲洞數(shù)年，無(wú)不適感，三天前嚼覺(jué)食物后疼痛，開始嚼覺(jué)輕疼痛，今疼痛漸加重伴腫來(lái)診。

既往史：詢問(wèn)否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左下6齲深及髓，無(wú)探痛；松動(dòng)3度；叩痛+++，根尖部紅腫，捫痛，有波動(dòng)感；左側(cè)面頰部水腫；體溫38度。余牙檢查無(wú)特殊情況。

診斷：左下6急性化膿性根尖周炎（骨膜下膿腫）

鑒別診斷：急性牙髓炎其疼痛特征為自發(fā)性，自發(fā)性劇痛，不能定位，叩 —，溫度刺激引起長(zhǎng)時(shí)間劇痛。

治療計(jì)劃：1.開髓引流，局麻下切開排膿，緩解癥狀。

2.癥狀消退后行根管治療術(shù)，然后永久充填。

3.必要時(shí)作保護(hù)冠修復(fù)。

邊緣性牙齦炎

主訴：患者因下前牙出血一周要求診治。

現(xiàn)病史：患者近一段時(shí)間來(lái)刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，現(xiàn)要求診治。，既往史：患者否認(rèn)重大疾病史（無(wú)高血壓，心臟病，肝炎，血液疾病史）

檢查：下切牙頸部牙石1度沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍，肥大面光亮，齦溝深度3mm，輕探出血，無(wú)附著喪失。

診斷：下切牙邊緣性齦炎。

鑒別診斷：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，應(yīng)與全身性疾病鑒別如白血病，血小板減少性紫癜等；3，壞死性齦炎，雖以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味；4，愛(ài)滋病相關(guān)的齦炎。

治療計(jì)劃：1，去除病因，潔治術(shù)；2，藥物治療，雙氧水沖洗，上碘甘油；3，維護(hù)治療，掌握正確刷牙的方法，定期潔治，保持口腔衛(wèi)生。

深齲

主訴：患者右下牙進(jìn)食物常有嵌塞痛一周。

現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)齲洞有數(shù)月，近一周來(lái)進(jìn)食物常有嵌塞痛有一周要求診治。

既往史：患者否認(rèn)有牙痛史和其他不良疾患。

檢查：右下6牙合面較大齲洞，有大量腐質(zhì)，邊緣不規(guī)則，顏色黑褐色，質(zhì)地松軟，探診有輕度酸痛，達(dá)牙本質(zhì)深層，叩診（—），冷熱診反映同對(duì)照牙。但如刺激進(jìn)入齲洞時(shí)有明顯酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。

鑒別診斷：1.可復(fù)性牙髓炎

主要依據(jù)牙髓活力測(cè)試反映,可復(fù)性牙髓炎遇到溫度刺激會(huì)出現(xiàn)短暫的一過(guò)性疼痛，刺激去除疼痛持續(xù)片刻即消失。而深齲只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會(huì)出現(xiàn)激發(fā)痛。

2.慢性閉鎖性牙髓炎

自發(fā)性隱痛，急性發(fā)作，晚期有叩診不適，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測(cè)試遲鈍。而深齲無(wú)叩診不適，無(wú)自發(fā)痛，牙髓活力正常。去凈腐質(zhì)時(shí)極其敏感。

治療計(jì)劃：常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底（常規(guī)三層墊底），永久充填。

慢性根尖囊腫

主訴：患者右上牙食物嵌塞數(shù)年余要求診治。

現(xiàn)病史：右上牙發(fā)現(xiàn)齲洞數(shù)年，曾有疼痛過(guò)，經(jīng)常有食物嵌塞，現(xiàn)要求診治。

既往史：患者有牙疼痛史，無(wú)其他重大疾患史。

檢查：右上4牙合面齲壞，探診（—），冷熱診（—），叩（—），牙齦處有一瘺道，牙齒無(wú)松動(dòng)，x線：根尖大面積陰影，圓形，周邊有一層骨白線包饒，根尖位于陰影之中。

診斷：右上4根尖囊腫

鑒別診斷：與慢性根尖肉芽腫相鑒別

1。無(wú)牙齦瘺管

2．x示：根尖周透引區(qū)為圓形，邊界清楚。

與慢性根尖膿腫相鑒別

1。牙體有疾患，牙髓壞死，有瘺管。

2．x示根尖病變不規(guī)則，邊界不清。

治療計(jì)劃：常規(guī)開髓，拔

髓、無(wú)痛、根管治療、充填。三個(gè)月后，瘺道未消失，陰影未縮小，行囊腫除切除術(shù)及根尖切除術(shù)。三個(gè)月復(fù)診。

上牙列缺損

主訴：左上有一牙已拔除半年余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：左上有一牙齲壞數(shù)年已剩殘根，半年前已拔除，現(xiàn)已影響吃飯要求修復(fù)。

既往史： 曾今有牙痛史，其他否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左上6 缺失，左上5 7良好穩(wěn)固、無(wú)齲咬牙合關(guān)系正常。

診斷：左上牙列 缺損

治療計(jì)劃：建議固定橋修復(fù)（金屬烤瓷橋）

有瘺型慢性根尖周炎

主訴：患者右上后牙反復(fù)腫痛，牙齦起膿包6 個(gè)月要求診治。

現(xiàn)病史：一年前右上后牙曾有冷熱痛史，曾在外院治療過(guò)，一月前進(jìn)食時(shí)將治療過(guò)的牙咬斷。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：右上5 殘根，根管外露，探不通，叩（—）。右上4 頸部鍥狀缺損并發(fā)深齲，探已穿髓，無(wú)反應(yīng)，冷熱測(cè)無(wú)反映，叩（+），松動(dòng)1度。x兩根尖周均有透射影像，直徑0.5 *0.5cm。自牙齦瘺管口插入牙膠尖，再拍x片，顯示診斷絲指向右上4根處邊界不清且不規(guī)則的透影區(qū)。

診斷：右上4慢性根尖膿腫（有瘺型）

鑒別診斷：

1，與右上5慢性根尖周炎鑒別：

診斷絲片顯示：瘺管并非來(lái)自右上5

2，與慢性根尖肉芽腫鑒別：

（1），牙齦無(wú)瘺管。（2），x線片顯示：根尖周透影區(qū)為圓形，邊界較清楚。

3，與根尖囊腫鑒別：

（1）

x線片顯示：根尖周圓形透影區(qū)周圍被一圓滑清晰的骨白線包繞；

（2）

開髓后可有黃色清亮液體溢出，涂片鏡檢可見膽固醇結(jié)晶。

治療設(shè)計(jì)；

（1）

右上4根管治療，充填頰頸部缺損，觀察根尖病變的修復(fù)情況后考慮修復(fù)；

（2）

右上5拔除后義齒修復(fù)。

牙震蕩

主訴：上前牙因撞擊疼痛1小時(shí)。

現(xiàn)病史：一小時(shí)前患者因打藍(lán)球時(shí)不甚撞擊至上前牙，感覺(jué)患牙有伸長(zhǎng)感，咬合痛來(lái)院就診。

既往史：否認(rèn)有牙痛史和其他疾患史。

檢查：右上1 牙冠完整，輕度松動(dòng)，齦緣少量出血，叩（+）。冷熱診反應(yīng)遲鈍，x：未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。

診斷：右上1 牙震蕩

治療計(jì)劃：患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復(fù)查做牙髓活力測(cè)試，如牙變色及時(shí)做根管治療。

上頜牙列缺失

主訴：上頜牙因松動(dòng)已全部拔除三月余要求修復(fù)。

現(xiàn)病史：患者牙齒松動(dòng)已數(shù)年，三個(gè)月前已逐步拔除，現(xiàn)要求修復(fù)。

既往史：有牙痛史，牙周病史，其他無(wú)重大疾患史。

檢查：下頜牙個(gè)別牙已缺失，其余輕度松動(dòng)，牙根暴露。上頜牙已缺失，牙槽骨、牙槽脊愈合良好。

診斷：上頜牙列缺失

治療計(jì)劃：上頜半口活動(dòng)修復(fù)。

急性牙髓炎

主訴：左下牙后牙自發(fā)痛3 天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛就診。

現(xiàn)病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛，時(shí)痛時(shí)停，近三天來(lái)自發(fā)性陣發(fā)性疼痛，夜間特別痛，有時(shí)放射至顳部，現(xiàn)因劇痛難忍就診。

既往史：否認(rèn)以往有牙痛史和其他疾患史。

檢查：左下6 鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩（—），冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。

診斷：左下6 急性牙髓炎

鑒別診斷：齦乳頭炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，對(duì)溫度測(cè)試僅為敏感，不發(fā)生激發(fā)疼痛，對(duì)疼痛能定位，患處齦乳頭紅腫，觸痛。

三 叉神經(jīng)痛

它有板擊點(diǎn)，很少有夜間發(fā)作。

急性上頜竇炎

疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無(wú)牙體疾患；上頜竇有壓痛，同時(shí)有頭痛，鼻塞，膿涕等上呼吸道癥狀。

治療計(jì)劃：應(yīng)急治療

開髓引流

緩解患牙急性癥狀。好轉(zhuǎn)后作根管治療。

充填后做保護(hù)冠修復(fù)。

智齒冠周炎

主訴：左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重來(lái)診。

現(xiàn)病史：患者一周前感覺(jué)左下磨牙區(qū)不適，近兩天來(lái)感覺(jué)脹痛明顯，咀嚼、吞咽時(shí)疼痛加重，有張口不適來(lái)院就診。

既往史：有牙疼痛史，否認(rèn)重大疾患史。

檢查：左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8 牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下 8，有膿液溢出。x檢查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7 遠(yuǎn)中鄰面未見齲壞。

診斷：左下8 冠周炎

鑒別診斷：1.頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，可被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥。

2.與下第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。

3.應(yīng)與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。

治療計(jì)劃：局部治療 3%雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時(shí)切開引流。

全身治療

抗生素應(yīng)用及全身支持療法。

待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒

門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)篇二

濱海醫(yī)院門診病歷管理考核辦法

門診病歷是記錄患者病情及處理情況的重要醫(yī)療文書，根據(jù)有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，制定門診病歷管理考核辦法，以利于臨床診治，方便病人，提高療效，保障醫(yī)療安全。

1、門診病歷的考核，由醫(yī)院門診病歷考核小組組織進(jìn)行，組長(zhǎng)：解中華成員：賈衛(wèi)東、侯瑞田、趙玉琳、倫冠芬。

2、患者應(yīng)持病歷就診，不論初診、復(fù)診患者，只要患者到掛號(hào)室掛當(dāng)日門診號(hào)，掛號(hào)室就應(yīng)從為病人負(fù)責(zé)的高度，勸說(shuō)病人購(gòu)買病歷或出示以往病歷。

①患者有當(dāng)日門診序號(hào)而沒(méi)有門診病歷就診，每發(fā)現(xiàn)一人次扣掛號(hào)室月度考核分1分。②患者拒不購(gòu)買病歷本，勸說(shuō)無(wú)效，應(yīng)根據(jù)患者所掛當(dāng)日序號(hào)，記錄患者姓名和當(dāng)日門診序號(hào)備查，否則，按上一條處理。

3、臨床醫(yī)師為病人書寫門診病歷是應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù)，不論初復(fù)診患者，只要沒(méi)有病歷，就應(yīng)勸說(shuō)其到掛號(hào)室購(gòu)買病歷，或者回去取病歷，并認(rèn)真記錄診療活動(dòng)。①患者有病歷，主診醫(yī)師沒(méi)有填寫封面要求內(nèi)容，扣醫(yī)師所在科室考核分1分。

②患者有病歷，主診醫(yī)師不寫門診病歷直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

③由于主診醫(yī)師沒(méi)有寫病歷，患者繳費(fèi)時(shí)要求退換病歷，或者到門診部投訴，在上一條基礎(chǔ)上加扣患者就診科室月度考核分1分。若由此引起醫(yī)療糾紛，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定另行處理。

④患者沒(méi)有門診病歷就診，醫(yī)師直接開具處方、檢查單、診斷證明、病假證明或住院通知等醫(yī)療文書，每發(fā)現(xiàn)一人次扣醫(yī)師所在科室月度考核分2分，如患者持有當(dāng)日門診序號(hào)，同時(shí)扣掛號(hào)室考核分1分。

⑤患者需請(qǐng)其他科室會(huì)診，或到輸液區(qū)進(jìn)行治療，主診醫(yī)師沒(méi)寫病歷，每發(fā)現(xiàn)一人次扣首診醫(yī)師所在科室月度考核分2分。

4、門診病歷由患者自己妥善保管，患者每次就診時(shí)應(yīng)攜帶病歷，門診病歷丟失或不攜帶就診時(shí)，應(yīng)再次購(gòu)買。患者就診時(shí)，有權(quán)要求主診醫(yī)師書寫門診病歷，醫(yī)師拒絕書寫門診病歷，患者可到門診部投訴。醫(yī)師要求患者出示并為患者書寫病歷，患者應(yīng)與配合。門診病歷損壞或丟失引起的后果由患者自己負(fù)責(zé)。

5、患者不需臨床醫(yī)師診治直接購(gòu)藥，應(yīng)到便民門診開藥，便民門診沒(méi)有相應(yīng)藥物需掛號(hào)開藥者，掛號(hào)室、相關(guān)門診仍應(yīng)視同普通就診者處理。

6、門診病歷按照山東省有關(guān)規(guī)定書寫。應(yīng)當(dāng)及時(shí)并且項(xiàng)目齊全。

①時(shí)間、主訴、病史、查體、診斷、處理、醫(yī)師簽名等每缺一項(xiàng)，扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項(xiàng)最多扣2分。

②簡(jiǎn)單購(gòu)藥或者長(zhǎng)期患者復(fù)查某些項(xiàng)目，可以從簡(jiǎn)，但必須明確時(shí)間、疾病名稱、藥物或者檢查項(xiàng)目名稱、醫(yī)師簽名等，每缺一項(xiàng)扣主診醫(yī)師所在科室月度考核分0.5分。本項(xiàng)最多扣2分

7、急診科搶救病人病歷，按照有關(guān)規(guī)定要求書寫。其余門診病歷參照以上要求考核。輸液區(qū)病歷管理參考以上要求。

8、門診病歷的考核暫定每周三上午8：30考核一次，考核小組成員到門診部集合。平時(shí)到各科門診隨機(jī)抽查就診人員，考查主要內(nèi)容是有無(wú)門診病歷和病歷質(zhì)量。

9、本辦法自2010-3-1起執(zhí)行。本辦法解釋權(quán)在門診部。

濱海醫(yī)院

門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)篇三

門診病歷檢查管理規(guī)定

為加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，強(qiáng)化門診病歷書寫、監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范門診病歷檢查工作，病人住院提供資料依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院目前實(shí)際，特制定本規(guī)定。

一、醫(yī)務(wù)科、門診部檢查全院門診病歷書寫質(zhì)量，對(duì)門診病歷檢查、評(píng)價(jià)、報(bào)告等工作全面負(fù)責(zé)。每月對(duì)門診病歷書寫質(zhì)量問(wèn)題提出整改措施，責(zé)任落實(shí)到各具體科室、責(zé)任科室科主任。

二、各科室主任是本科室本科門診病歷書寫質(zhì)量管理第一責(zé)任人，對(duì)門診病歷檢查、評(píng)價(jià)、問(wèn)題整改等工作全面負(fù)責(zé)。

三、門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估、檢查以《河北省病歷書寫規(guī)范》（2013年版）為標(biāo)準(zhǔn)。

四、門診病歷檢查形式

門診病歷檢查采取定期檢查和隨機(jī)抽查相結(jié)合方式。

（一）門診病歷定期檢查

1、每周檢查門診病歷1-2次，每次檢查各科室門診病歷5-10份，登記缺陷、不合格、未寫門診病歷、初選優(yōu)秀的門診病歷、責(zé)任科室科主任與責(zé)任醫(yī)師姓名等。

2、對(duì)門診病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)通知科室在后續(xù)工作中整改。

（二）隨機(jī)抽查門診病歷

1、根據(jù)有關(guān)要求，醫(yī)務(wù)科不定期組織相關(guān)專家組隨機(jī)抽查門診病歷書寫質(zhì)量。

五、門診病歷檢查結(jié)果分類

（一）合格門診病歷、初選優(yōu)秀門診病歷

（二）缺陷、不合格、未寫門門診病歷

六、門診病歷檢查結(jié)果處罰

1、門診部與醫(yī)務(wù)科對(duì)門診病歷檢查情況及上級(jí)部門檢查結(jié)果，根據(jù)具體情況在院周會(huì)、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或醫(yī)院大廳公布。不合格門診病歷的前十位進(jìn)行排序公布，對(duì)初選優(yōu)秀門診病歷等的前十位進(jìn)行排序公布、表?yè)P(yáng)。

2、尤其未為住院患者書寫門診病歷的予以重罰。附則

1、各科主任及時(shí)完成對(duì)本科室門診病歷定期的檢查、登記。

2、本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋、修訂，本規(guī)定未盡事宜由醫(yī)務(wù)科研究解決。

3、本規(guī)定自下發(fā)之日?qǐng)?zhí)行。

門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)篇四

門診病歷管理制度

（一）門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時(shí)會(huì)增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立專科或?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項(xiàng)目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號(hào)時(shí)就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時(shí)間。若要請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

（二）嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

（三）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。

（四）因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有關(guān)部門同意后查閱。

（五）建立住院病歷編號(hào)制度，住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼。

（六）患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。

（七）住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管（但必需按病歷查閱、復(fù)印、復(fù)制的程序?qū)徟?/p>

（八）住院病歷在病區(qū)期間，如因科室管理不當(dāng)，而誘發(fā)的醫(yī)療糾紛，其造成的損失由科室承擔(dān)，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。

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end

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門診病歷管理規(guī)范 門診電子病歷考核標(biāo)準(zhǔn)篇五

加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 提高門診診療質(zhì)量

完成住院病歷寫得好與差，直接反映了一個(gè)人的工作態(tài)度及業(yè)務(wù)水平，門診病歷往往是多個(gè)人的共同成果，由于不連貫性，很難說(shuō)明某一個(gè)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平，事實(shí)上醫(yī)院對(duì)門診業(yè)務(wù)的考核也是輕描淡寫，故臨床醫(yī)師不予重視。

2．3由于受多種因素影響，門診病歷難以一班書寫完整如輔助檢查的不及時(shí)報(bào)告，醫(yī)師無(wú)法客觀地分析病情及正確地診斷；病人的文化程度不一樣，對(duì)疾病認(rèn)識(shí)、表述的深刻及確切程度也不一樣，而門診醫(yī)師沒(méi)有過(guò)多的時(shí)間進(jìn)行“去粗取精”，因而影響了門診病歷的內(nèi)在質(zhì)量。

2．4缺少上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督與指導(dǎo)門診診療過(guò)程，醫(yī)師與病人是一對(duì)一的進(jìn)行，醫(yī)師對(duì)病史的采集及疾病的判斷是一次性完成無(wú)法復(fù)查，因此，上級(jí)醫(yī)師無(wú)法監(jiān)督及指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師．這與住院病歷的管理截然不同。

3、解決質(zhì)量問(wèn)題的對(duì)策

3．1強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，加強(qiáng)質(zhì)量教育強(qiáng)化門診病歷的質(zhì)量意識(shí)，使每一個(gè)臨床醫(yī)師都認(rèn)識(shí)到門診病歷質(zhì)量的重要性。門診病歷不僅反映病人即時(shí)的疾病狀態(tài)及處理情況，也為以后復(fù)診提供了資料和依據(jù)；門診病歷，《江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理》2000年第2期(第11卷總第54期由病人保管并攜帶，隨著病人的流動(dòng)而到處展示，展示對(duì)象可以是本院不同科室也可以是不同醫(yī)院。這一展示可比較出各科室或各個(gè)醫(yī)院的形象及水準(zhǔn)。因此，每個(gè)臨床醫(yī)師要有較強(qiáng)的質(zhì)量意識(shí)。在開展質(zhì)量教育時(shí)，要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，做到有的放矢，防止空洞的說(shuō)教或簡(jiǎn)單的處罰，要從思想上糾正輕視門診病歷的傾向。對(duì)于新分配到醫(yī)院的住院醫(yī)師，從一開始就要使其形成良好的質(zhì)量意識(shí)，上級(jí)醫(yī)師要注意樹立榜樣，以身作則，這樣才能教育好下級(jí)醫(yī)師。

3．2加強(qiáng)考核，責(zé)任到人書寫門診病歷要嚴(yán)格按照《規(guī)范》的規(guī)定執(zhí)行，檢查中著重加強(qiáng)對(duì)門診病歷的考核，責(zé)任落實(shí)到人。一份不合格門診病歷，問(wèn)題出在哪個(gè)環(huán)節(jié)，該由誰(shuí)負(fù)責(zé)就由誰(shuí)負(fù)責(zé)，并不因?yàn)橐环蓍T診病歷由多人書寫而無(wú)人負(fù)責(zé)。門診病歷的質(zhì)量考核應(yīng)納入個(gè)人業(yè)務(wù)考核，要具體通報(bào)考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，與獎(jiǎng)懲掛鉤。

3．3各科室要加強(qiáng)監(jiān)控對(duì)于各病區(qū)接診的新病人，接診醫(yī)師除審閱院前病情資料外，同時(shí)要注意檢查門診病歷質(zhì)量，對(duì)存在明顯質(zhì)量問(wèn)題或重大缺陷應(yīng)及時(shí)反饋科室。此外在進(jìn)行三級(jí)查房和現(xiàn)住院病歷質(zhì)量檢查時(shí)，一并檢查門診病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)指出。

3．4質(zhì)量管理委員會(huì)要發(fā)揮更有效的作用醫(yī)務(wù)科牽頭，院質(zhì)量管理委員會(huì)定期組織有關(guān)人員到門診抽查門診病歷質(zhì)量，抽查情況以臨床科室為單位進(jìn)行分類、匯總，通報(bào)評(píng)分，抽查結(jié)果作為對(duì)科室工作考核的重要內(nèi)容之一，考核結(jié)果與科室獎(jiǎng)懲掛鉤，加大考核力度，更有效地發(fā)揮質(zhì)量管理委員會(huì)的作用。

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