2023年吉林省醫(yī)藥招標采購平臺(三篇)

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2023年吉林省醫(yī)藥招標采購平臺(三篇)
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吉林省醫(yī)藥招標采購平臺篇一

乙方(購買方):___________________________法定代表人:_______________聯(lián)系電話:______________住所地:__________________________________工商注冊登記號:__________________________

根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國民法典》和其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,及_________________________________產(chǎn)生的中標結(jié)果,經(jīng)甲、乙雙方平等、友好協(xié)商,特簽訂本合同,以資雙方共同遵守。

第一條本合同僅為明確甲乙雙方在本次醫(yī)用耗材集中招標采購的有效采購期(____________年________月________日至____________年________月________日)內(nèi)的醫(yī)用耗材采購、品牌、價格及配送服務(wù)。

第二條產(chǎn)品、價格、支付方式:

2.1乙方按甲方需求量向甲方提供合同產(chǎn)品,產(chǎn)品目錄詳見下表:

2.2乙方所提供產(chǎn)品的剩余有效期應(yīng)占中標產(chǎn)品保質(zhì)期二分之一以上。

2.3乙方所提供醫(yī)用耗材的備貨服務(wù),乙方按甲方要求提供耗材在甲方處備貨。

2.4乙方需提供醫(yī)用耗材的備貨服務(wù),乙方按甲方要求提供耗材在甲方處備貨。

乙方需提供正式發(fā)票,甲方每月根據(jù)乙方當月的實際采購量付款,每月貳拾日對賬并進行書面確認,甲方根據(jù)書面確認的對賬單據(jù)在當月最后一個周末的周三結(jié)算付款,甲方不得以任何理由拖延付款時間。

乙方收款銀行賬戶信息為:開戶行:_________________________________開戶名:_________________________________帳號:_________________________________

第三條技術(shù)標準本合同項下所供產(chǎn)品的技術(shù)標準應(yīng)與本招標文件規(guī)定的標準一致。

所供產(chǎn)品(包括其包裝)應(yīng)符合國家頒布且在本合同履行期間實施的標準,若沒有國家標準則適用部頒標準,若沒有部頒標準則適用行業(yè)的其他標準。

第四條規(guī)格及包裝

4.1乙方交付產(chǎn)品的規(guī)格應(yīng)與中標通知書規(guī)定的規(guī)格一致。

4.2計量、數(shù)量單位應(yīng)使用國家通用的計量、數(shù)量單位,乙方企業(yè)自行制訂的計量、數(shù)量標準不適用本合同。

4.3乙方提供的全部產(chǎn)品均應(yīng)按標準保護措施進行包裝。

醫(yī)用耗材應(yīng)使用乙方原廠包裝物并必須符合國家有關(guān)規(guī)定;乙方提供的全部醫(yī)用耗材均應(yīng)提供適當額外包裝,以防止醫(yī)用耗材在轉(zhuǎn)運中損壞或變質(zhì),包裝應(yīng)能夠適應(yīng)遠距離傳輸、防潮、防震、防變質(zhì)、防野蠻裝卸,以確保醫(yī)用耗材安全無損運抵甲方指定地點,額外包裝乙方不得另行收費。

第五條交貨及驗收

5.1乙方應(yīng)在甲方書面通知供貨后最遲一周內(nèi)送達甲方指定地點,緊急用產(chǎn)品需24小時內(nèi)送達甲方指定地點。

5.2乙方負責辦理運輸和保險,將貨物運抵甲方住所地,有關(guān)運輸和保險的一切費用由乙方承擔。

5.3所有貨物運抵甲方收貨地點(住所地)的日期為交貨日期。

5.4甲方在驗收中,如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格和質(zhì)量不符合規(guī)定,有權(quán)拒收或拒付不符合合同規(guī)定部分的貨款,乙方如有異議,應(yīng)在十日內(nèi)向甲方提出書面異議,并提供相關(guān)證明。

5.5甲方在接到乙方書面異議后,應(yīng)在十日內(nèi)負責處理,否則即視為默認乙方提出的異議和處理意見。

5.6甲方的庫存耗材(中標前的庫存不在本范圍之內(nèi))有效期滿時,乙方有義務(wù)對甲方的庫存耗材進行適當調(diào)整。

第六條服務(wù)與保證

6.1甲方開箱時發(fā)現(xiàn)的破損、失效期產(chǎn)品或其他不合格包裝產(chǎn)品的,乙方應(yīng)無條件及時更換。

6.2乙方應(yīng)具備解決緊急問題的能力,例如甲方在使用貨物的過程中發(fā)現(xiàn)問題,乙方應(yīng)及時到甲方現(xiàn)場解決。

6.3甲方與乙方在履行本合同過程中,乙方不得以任何形式向甲方工作人員或科室提供回扣、傭金或者有價證券,以及其他能夠以金錢利益評價或者計算的商業(yè)行為等影響交易的正常進行。

第七條質(zhì)量及安全約定

7.1乙方交付的產(chǎn)品質(zhì)量應(yīng)符合國家承認的相應(yīng)標準,并與投標時承諾的質(zhì)量一致,以確保臨床使用安全有效。

7.2如果乙方提供的醫(yī)用耗材因質(zhì)量問題或者設(shè)計瑕疵運輸瑕疵,在甲方使用過程中造成的一切不良后果或醫(yī)療糾紛均由乙方承擔賠償或者補償責任,如果患者向甲方主張權(quán)利,在甲方承擔賠償或補償責任后,甲方有權(quán)向乙方追償,乙方同意承擔全部責任(產(chǎn)品質(zhì)量檢驗結(jié)果以省、國家級質(zhì)量監(jiān)管部門鑒定報告為準,若經(jīng)相關(guān)省、市級醫(yī)療主管部門鑒定為因產(chǎn)品質(zhì)量問題所導致的糾紛,均由乙方負責)。

7.3乙方提供的產(chǎn)品如果遇國家新的標準出臺并實施,應(yīng)以國家最新標準執(zhí)行。

7.4乙方保證所提供的貨物來源合法,并已經(jīng)國家相關(guān)機構(gòu)或部門檢驗認證,如果屬于國外進口產(chǎn)品,乙方承諾在向甲方提供貨物時已經(jīng)辦理完畢貨物進口的全部手續(xù)。

如因乙方?jīng)]有履行該保證義務(wù),造成需方(甲方)財產(chǎn)及聲譽上的損失,乙方須向甲方承擔違約責任。

第八條合同的解除與終止

8.1經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,可以解除本合同。

8.2如果乙方未能在約定期限內(nèi)或甲方書面同意的任何延期內(nèi)交付中標產(chǎn)品,或者乙方未能履行合同中規(guī)定的其他義務(wù),以及在本合同的實施過程中有嚴重違法行為,甲方有權(quán)單方解除本合同并不承擔違約責任。

8.3乙方提供不合格產(chǎn)品連續(xù)或者半年內(nèi)累計達到三次的,甲方有權(quán)單方解除合同。

8.4本合同期滿自然終止。

第九條違約責任

9.1甲方的違約責任

9.1.1甲方逾期付款的,應(yīng)向乙方支付逾期應(yīng)付貨款額每日千分之五的違約金;

9.1.2甲方無正當理由違反合同規(guī)定拒絕收貨的,應(yīng)當承擔乙方由此造成的損失。

9.2乙方的違約責任

9.2.1甲方發(fā)出訂單通知后乙方拒絕供貨的,應(yīng)向甲方支付拒絕供貨部分貨款10%的違約金,還應(yīng)繼續(xù)履行供貨義務(wù),甲方因上述原因而通過其他途徑購買醫(yī)用耗材所增加的費用及其他損失超過違約金的,乙方應(yīng)按甲方的實際損失賠償;

9.2.2乙方逾期供貨的,按逾期供貨部分貨款計算,向甲方支付逾期供貨每日千分之五的違約金,甲方據(jù)此另行購買醫(yī)用耗材增加的費用由乙方承擔;

9.3乙方所供醫(yī)用耗材因醫(yī)用耗材質(zhì)量不符合有關(guān)規(guī)定而造成后果的,按有關(guān)法律規(guī)定處理。

本條所指逾期供貨是指實際交付合格醫(yī)用耗材的時間遲于訂貨通知規(guī)定的最遲供貨日期。

第十條通知與送達甲乙雙方因履行本合同或與本合同有關(guān)的一切通知或附件或往來材料等都必須按照本合同中的地址,以書面信函形式或雙方確認的傳真或類似的通訊方式進行。

采用信函形式的應(yīng)使用、掛號信或者具有良好信譽的快遞送達。

如使用傳真或類似的通訊方式,通知日期即為通訊發(fā)出日期,如使用掛號信件或快遞,通知日期即為郵件寄出日期并以郵戳或快遞日期為準。

雙方更新聯(lián)系人或經(jīng)辦人應(yīng)及時書面通知,否則因此致使本協(xié)議相關(guān)文件無法正確送達,未通知方承當相應(yīng)責任。

甲方聯(lián)系地址:_____________________聯(lián)系人及電話:______________乙方聯(lián)系地址:_____________________聯(lián)系人及電話:______________

第十一條爭議的解決因合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議,甲乙雙方應(yīng)協(xié)商解決,協(xié)商或調(diào)解不成的,由人民法院通過訴訟解決。

第十二條下述文件是本合同的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋:

12.1《中標品種通知書》

12.2《配送時間及伴隨服務(wù)承諾表》(參見《投標文件》)。

第十三條合同生效

13.1本合同及本合同有效期內(nèi)形成的附件、補充協(xié)議、補充條款、變更條款等在滿足以下條件之日起才能生效:甲乙雙方簽字并蓋章后生效。

13.2就本合同約定條款的簽署權(quán)限,乙方確認的經(jīng)辦人為:_____________,乙方聲明:乙方授權(quán)的經(jīng)辦人除對本條款約定文件內(nèi)容具有簽署、認可、確認的權(quán)利外,無其他任何文件簽署、書面承諾的權(quán)利。

對于所有超越本合同聲明的授權(quán)權(quán)限而做出的行為,均視為個人行為,乙方將不予承認其行為效力。

相關(guān)文件的生效條件如前所述:須甲乙雙方均簽字蓋章后生效。

13.3本合同簽訂后,將代替之前與本合同有關(guān)的所有書面或口頭承諾,同時任何對本合同或合同附件的修改、補充等均應(yīng)采取書面形式并滿足本合同第13.1條有關(guān)生效條件的約定,否則不能生效。

13.4本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方:

乙方:

年月日:

吉林省醫(yī)藥招標采購平臺篇二

編號:_________

甲方:__________

乙方:__________

鑒于招標人為獲得以下藥品和伴隨服務(wù)而進行集中招標采購,并接受了投標人對上述藥品的投標。本合同在此聲明如下:

1.本合同中的詞語和術(shù)語的含義與合同條款中定義相同。

2.下述文件是本合同的一部分,并與本合同一起閱讀和解釋:

(1)投標人提交的投標函和網(wǎng)上投標報價;

(2)藥品需求一覽表;

(3)合同條款;

(4)招標代理機構(gòu)發(fā)出的《中標通知書》。

3.投標人將獲得以下藥品在招標周期內(nèi)的獨家供貨資格,并委托_________為配送單位。

4.投標人在此保證將全部按照合同的規(guī)定向招標人提供藥品和服務(wù),并修補缺陷。

5.合同所涉及的藥品名稱為:

┌───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┬──┬───┬───┐

│品目號│通用名│商品名│劑型│規(guī)格│單位│生產(chǎn)│認證│中標價│采購量│

│││││││廠家│情況│(元)││

├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

│││││││││││

├───┼───┼───┼──┼──┼──┼──┼──┼───┼───┤

│││││││││││

└───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┴──┴───┴───┘

6.招標人在此保證,將在收到投標人配送的藥品_________日后,向投標人支付貨款。

招標人(蓋章):_________投標人(蓋章):_________

招標人代表(簽字):_________投標人代表(簽字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

簽訂地點:_________簽訂地點:_________

吉林省醫(yī)藥招標采購平臺篇三

簽定地點:__________________

簽定時間:____年____月____日

招標人:____________________

投標人:____________________

為規(guī)范藥品集中招標采購行為,保障合同當事人合法權(quán)益,維護藥品流通秩序,根據(jù)《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國藥品管理法》和國務(wù)院糾風辦等六部委局制定的《醫(yī)療機構(gòu)藥品集中招標采購監(jiān)督管理暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定制定本合同。

藥品名稱

產(chǎn)地

規(guī)格

單位

供貨價格

出廠價格

零售價格

數(shù)量

金額

交貨時間

人民幣(大寫)

(如空格不夠用,可另附)

第一條:投標人提供的藥品必須符合國家的質(zhì)量標準及有關(guān)質(zhì)量的規(guī)定和要求。

第二條:投標人必須提供經(jīng)營的有效證件及所供藥品的生產(chǎn)經(jīng)營許可證、質(zhì)量標準、價格單等招標人所需的真實允許銷售的相關(guān)文件和手續(xù),首批供貨時上述文件必須提供。

第三條;投標人首批所供藥品須提供真實的省或市藥檢所檢測的檢測報告書,每批產(chǎn)品須附該產(chǎn)品合格證;進口藥品應(yīng)附上供貨單位質(zhì)量檢驗報告書及進口藥品注冊證。如因藥品質(zhì)量原因造成的一切損失由投標人負全部責任。

第四條:投標人為生產(chǎn)企業(yè),所供藥品不得超過生產(chǎn)日期3個月,投標人為經(jīng)營企業(yè)所供藥品不得超過生產(chǎn)日期6個月;有有效期的藥品距失效期的時間不得少于某定有效期的三分之一。投標人提供藥品10件以下為1個批號,50件以下應(yīng)不超過2個批號,50件以上應(yīng)不超過4個批號,各批號的出廠日期相隔不得超過1個月。

第五條,包裝物的供應(yīng)與回收,包裝標準:

(1)除非對包裝另有規(guī)定,投標人提供的全部藥品應(yīng)按標準保護措施某包裝,以防止藥品在轉(zhuǎn)運中損壞或變質(zhì),確保藥品安全無損運抵指定地點。

(2)每一個包裝箱內(nèi)應(yīng)附一份詳細裝箱單和質(zhì)量檢驗報告書。包裝,標記和包裝箱內(nèi)外的單據(jù)應(yīng)符合合同的要求,包括招標人后來提出的特殊要求。

第六條:檢驗標準,方法、時間、地點和期限:

(1)如果招標人確認需要進行藥品質(zhì)量檢驗,應(yīng)及時以書面形式把質(zhì)量檢驗的具體要求通知投標人。如果投標人同意進行藥品質(zhì)量檢驗,或者通過檢驗證明藥品存在質(zhì)量問題,則進行藥品質(zhì)量檢驗的費用由投標人承擔,檢驗在投標人交貨的最終目的地進行。

(2)招標人在接收藥品時,應(yīng)對藥品進行驗貨確認,對不符合合同要求的,招標人有權(quán)拒絕接受。投標人應(yīng)及時更換被拒絕的藥品,不得影響招標人的臨床用藥。

(3)招標人如果發(fā)現(xiàn)藥品存在質(zhì)量問題(有當?shù)厮帣z部門的檢驗報告),有權(quán)在其它入圍藥品中選擇替代藥品。上述決定必須在 日內(nèi)報衛(wèi)生行政部門備案。

第七條:結(jié)算方式、時間及地點:

(1)自招標人收到合同項下最后一批配送藥品后,按規(guī)定結(jié)算時間招標人應(yīng)付清全部價款。招標人和投標人可根據(jù)不同的結(jié)算條件協(xié)商確定中標藥品價格優(yōu)惠比率。該優(yōu)惠比率在合同執(zhí)行過程中不得變更。

(2)招標人按月與投標入結(jié)算到期價款。

(3)招標人按照藥品購銷合同規(guī)定的方式,同投標人結(jié)算價款。

(4)投標人應(yīng)向招標人提交對已交易藥品的發(fā)票和有關(guān)單證以及合同規(guī)定的其他義務(wù)

已經(jīng)履行的證明。

(5)結(jié)算時間為招標人在收到投標人配送的藥品售出3個月結(jié)算相應(yīng)價款.

第八條:本合同解除條件:

(1)違約終止合同:

①發(fā)生下列情況招標人在采取補救措施某影響的情況下.招標入可向投標人發(fā)出書面通知書,提出部分或全部終止合同:

1)投標人來能在合同規(guī)定的限期或招標人同意延長的限期內(nèi)提供部分或全部藥品;

2)投標人未能履行合同規(guī)定的其它義務(wù);

3)招標人認定投標人在本合同的實施某中有嚴重違法行為。

②招標人根據(jù)上述規(guī)定,終止了全部或部分合同后,可以購買評標時其他中標品種或入圍品種,并在 日內(nèi)通知招標代理機構(gòu)并報衛(wèi)生行政部門。投標人應(yīng)對購買替代藥品所超出的那部分費用負責。招標人有權(quán)要求投標人繼續(xù)執(zhí)行合同中未終止的部分。

③如招標人未按中標合同的規(guī)定按時結(jié)算價款,投標人有權(quán)要求招標人支付法定滯納金并承擔相應(yīng)的違約責任直至終止合同.

(2)因企業(yè)破產(chǎn)終止合同:

如果投標人破產(chǎn)或無清償能力,招標人可在任何時候以書面形式通知投標人,提出終止合同而不給投標人補償。該終止合同將不損害或影響招標人已經(jīng)采取或?qū)⒁扇〉娜魏涡袆踊蜓a救措施某利。

第九條:違約責任:

(1)投標人履約延誤:

①在履行合同的過程中,如果投標人遇到妨礙按時配送藥品和提供伴隨服務(wù)的情況時,應(yīng)及時以書面形式將拖延的事實、可能拖延的時間和原因通知招標人和招標代理機構(gòu)。招標人或招標代理機構(gòu)在收到投標人通知后,應(yīng)盡快對情況進行核實.并由招標人確定是否酌情延長交貨時間以及是否收取違約金或終止合同。延期應(yīng)通過修改合同的方式由雙方認可并重新簽署。

②如投標人無正當理由拖延交貨,將受到以下制裁,加收誤期賠償費和/或終止合同。

(2)誤期賠償:

①除本合同第十―條第一項規(guī)定的情況外。如果投標人沒有按照合同規(guī)定的時間配送藥品并提供伴隨服務(wù),招標人應(yīng)從價款中扣除違約金而不影響本合同項下的其它補救辦法。

每延誤一周的違約金為遲交藥品價款的5%,直到交貨或提供服務(wù)為止,一周按 日計算,不足 日的按一周計算。違約金的最高限額是合同總價的10%,一旦達到違約金的最高限額,招標人可以終止合同,

②投標人在支付違約金后,還應(yīng)當履行應(yīng)盡的交貨義務(wù)。

(3)招標人履約義務(wù)

①招標人必須無條件采購本合同項下的中標品種。投標人無違約行為,招標人不得以任何理由采購其它品牌的藥品替代中標品種。

②招標人應(yīng)完成中標藥品合同采購量的采購。如在本合同規(guī)定的采購周期內(nèi)合同采購量未能完成,則應(yīng)順延到下一個采購周期繼續(xù)采購,直到合同采購量全部完成。

③招標人須按照合同規(guī)定指定結(jié)算銀行及時結(jié)算價款。不得以任何理由干涉結(jié)算銀行的正常結(jié)算行為。

④招標人必須要求投標人按實際成交價格如實開據(jù)發(fā)票,并如實記帳。

⑤如招標人不履行上述合同義務(wù),將受到以下制裁:支付法定滯納金和/或終止合同。

(4)不可抗力;

①因不可抗力而導致合同實施某或不能履行合同義務(wù),不應(yīng)該承擔誤期賠償或終止合同的責任。

②本條所述的“不可抗力”是指那些受影響方無法控制、不可預見的事件,但不包括故意違約或疏忽,這些事件包括但不限于某爭、嚴重火災(zāi)、洪水、臺風、地震及其他雙方商定的事件。

③在不可抗力事件發(fā)生后,受影響方應(yīng)盡快以書面形式將不可抗力的情況和原因通知簽約方。受影響方應(yīng)盡實際可能繼續(xù)履行合同義務(wù),以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后,雙方可通過協(xié)商在合理的時間內(nèi)達成進一步履行合同的協(xié)議。

第十條:合同爭議解決方式:本合同在履行過程中發(fā)生的爭議,由雙方當事人協(xié)商解決;也可由當?shù)毓ど绦姓芾聿块T調(diào)解;協(xié)商調(diào)解不成的按下列方式解決:

(一)提交_______仲裁委員會仲裁;

(二)依法向________人民法院起訴。

第十一條:其它約定事項;

(1)采購周期:自簽定合同之日起,12個月。

(2)批次采購合同:網(wǎng)上簽發(fā)的批次采購合同是最終藥品購銷合同的組成部分之一。

(3)其他義務(wù):

①招投標雙方同意,凡在成交目錄中的藥品,按公布的中標價通過吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(jlmfc)進行交易,不以其他方式進行交易。

②招投標雙方都嚴格為吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(jlmc)的相關(guān)信息進行保密。

③招投標雙方均認可網(wǎng)上交易這一采購形式,并認可吉林省海虹藥通醫(yī)藥電子商務(wù)平臺(jlmc)的交易數(shù)據(jù)對雙方具有法律效力。

④配送,配送由投標人或投標人委托的藥品批發(fā)企業(yè)及分配送商負責。每次配送的時間和數(shù)量以招標人的采購計劃或合同為準,急救藥品的配送不應(yīng)超過4小時,一般藥品的配送不應(yīng)超過24小時。配送時應(yīng)提供同批號的藥檢報告書。招標人通過吉林省海虹藥通電子商務(wù)平臺(jlmzc)、根據(jù)用藥計劃向投標人的配送商發(fā)送批次采購計劃,投標人據(jù)此配送。投標人每次配送的時間和數(shù)量必須嚴格按照招標人發(fā)送的批次采購計劃執(zhí)行。

⑤伴隨服務(wù):

(1)投標人可能被要求提供下列服務(wù)中的一項或全部服務(wù):

1)藥品的現(xiàn)場搬運或入庫;

2)提供藥品開箱或分裝的用具;

3)對開箱時發(fā)現(xiàn)的破損、近效期藥品或其他不合格包裝藥品及時更換;

4)在招標人指定地點為所供藥品的臨床應(yīng)用進行現(xiàn)場講解或培訓;

5)其他投標人應(yīng)提供的相關(guān)服務(wù)項目。

(2)如果投標人對可能發(fā)生的伴隨服務(wù)需要收取費用,應(yīng)在報價時予以注明。

⑥合同修改:除了雙方簽署書面修改協(xié)議,并成為本合同不可分割的一部分的情況之外,本合同的條款不得有任何變化或修改。

第十二條:招標人、投標人在藥品集中招標采購中,必須嚴格遵守國家的法律、法規(guī)和藥品集中采購監(jiān)督管理暫行辦法的規(guī)定,自覺服從行政管理部門的監(jiān)督管理。

第十三條:招標人(醫(yī)療機構(gòu))按采購合同的規(guī)定采購藥品,按約定時間付款,不得另設(shè)附加條件。

第十四條:本合同可由招標人代理人持招標人的委托代理協(xié)議,以招標人的名義與投標人簽訂。

第十五條:本合同在使用中必須附有中標通知書,否則無效。

第十六條:本合同經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

招標人

招標人:(章):_____________

住所:_____________________

法定代表人:_______________

委托代理人:_______________

電話:_____________________

傳真:_____________________

開戶銀行:_________________

帳號:_____________________

郵編:_____________________

________年_______月______日

招標代理機構(gòu)

招標代理機構(gòu):(章):_______

住所:_____________________

法定代表人:_______________

委托代理人:_______________

電話:_____________________

傳真:_____________________

開戶銀行:_________________

帳號:_____________________

郵編:_____________________

_________年_______月_____日

投標人

招標人:(章):_____________

住所:_____________________

法定代表人:_______________

委托代理人:_______________

電話:_____________________

傳真:_____________________

開戶銀行:_________________

帳號:_____________________

郵編:_____________________

_________年_______月_____日

鑒證意見:_________________

鑒證機關(guān)(章):_____________

經(jīng)辦人:___________________

__________年______月_____日

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