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工傷認(rèn)定介紹信 領(lǐng)取工傷認(rèn)定書介紹信篇一
受傷害職工:_________________
是否參加工傷保險:_________________
社會保險登記證編號:_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________
申請人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
法律文書送達(dá)地址:_________________
填表日期:_________________年月日
勞動和社會保障部制
傷(亡)者姓名性別出生年月日
身份證號碼個人參保
電腦號
工作單位單位參保
編號
聯(lián)系電話單位經(jīng)辦人
職業(yè)、工種
或工作崗位入單位時間發(fā)生事故
地點
發(fā)生事故
時間首次診斷
時間傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間接觸職業(yè)病危害崗位職業(yè)病名稱
事故類別單位地址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):_________________
單位注冊安全主任簽名:_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
受傷害職工或親屬意見:_________________
簽字(壓指模):_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
用人單位意見:_________________
法定代表人簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料情況和受理意見:_________________
簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
領(lǐng)導(dǎo)意見:_________________
簽字:_________________
(印章)
___ 年 ___ 月 ___ 日
備注:用人單位應(yīng)當(dāng)自職工發(fā)生事故傷害之日或被診斷為、鑒定為職業(yè)病之日起三十日內(nèi),向市勞動和社會保障局提交工傷認(rèn)定申請材料。如遇特殊情況,經(jīng)市勞動和社會保障局同意,申請時限可以適當(dāng)延長,但最長不得超過三十日。如未在上述規(guī)定時限內(nèi)提交的,在此期間發(fā)生符合《工傷保險條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由用人單位負(fù)擔(dān)。
工傷認(rèn)定介紹信 領(lǐng)取工傷認(rèn)定書介紹信篇二
申請人:________________有限公司
法定代表人:________________
地址:________________
請求事項:
請求仲裁機(jī)構(gòu)對_______的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實與理由:
_______系申請人公司的職工,在生產(chǎn)崗位工作。________年____月____日上班時間,_______因疏忽大意在工作場所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請人積極為____________進(jìn)行治療。______于________年____月____日自行委托廣東_______________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級9級。但事實上______在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過舊傷,因此申請人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實,不應(yīng)由申請人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。
據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請仲裁機(jī)構(gòu)對_______的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實,依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。
此致
_______________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人:________________
________年____月____日
工傷認(rèn)定介紹信 領(lǐng)取工傷認(rèn)定書介紹信篇三
工傷職工姓名:______________;性別:______________?年齡:______________歲籍貫:_________________省__________市職業(yè):_________________;身份證件號碼:_________________;家庭住址:_____________
申請方名稱:_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名
申請方聯(lián)系人:______________;申請方聯(lián)系電話:_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險:______________
用人單位名稱及地址:______________工傷認(rèn)定時間:_________________年__________月__________日
請求事項:_________________請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由:_________________
申請人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間,在地點發(fā)生__________工作事故,致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個月,花費醫(yī)藥費__________元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
___________年__________月__________日
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