最新住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書(13篇)

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最新住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書(13篇)
時間:2023-03-03 08:58:57     小編:zdfb

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住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇一

2、嚴(yán)格遵守學(xué)校安全制度,熄燈后不準(zhǔn)大聲喧嘩,不準(zhǔn)使用蠟燭等照明工具。

3、不準(zhǔn)接待外人到宿舍留宿。

4、不準(zhǔn)吸煙,喝酒,不準(zhǔn)隨地吐痰,不準(zhǔn)亂扔紙屑,雜物及亂倒剩飯。

5、不準(zhǔn)損壞門,窗,床等公共財物,違者按維修費(fèi)用賠償。

6、不準(zhǔn)私接電線,電燈,電爐及其他電器。

7、不準(zhǔn)在墻上亂涂亂畫,起床后床上用品一定要放好,個人物品要擺放整齊,宿舍衛(wèi)生每天要打掃,保持宿舍整潔。

8、室長負(fù)責(zé)安排督促值日等宿務(wù)工作,注意關(guān)窗鎖門,確保財產(chǎn)安全。

9、每晚實行宿舍點名制,由宿舍安排的學(xué)生將宿舍成員就寢情況向值班老師匯報。

10、違反管理條例者取消住宿資格。

學(xué)生與家長簽字后視為認(rèn)可并接受學(xué)校的.住宿服務(wù)和管理。

承諾人:

日期:

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇二

我校為學(xué)生提供了住宿服務(wù)和管理,制定了較為詳細(xì)的住宿管理條例。請學(xué)生與家長認(rèn)真了解住宿相關(guān)規(guī)定,與學(xué)校積極配合,共同促進(jìn)學(xué)生的成長。

住宿生必須嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)校作息制度,按時上早晚自習(xí),不得隨意外出。在晚休后未經(jīng)允許,一律不準(zhǔn)離校。有特殊情況的,必須通知家長接,同時向值班老師說明,征得同意后方可外出。

嚴(yán)格遵守學(xué)校安全制度,熄燈后不準(zhǔn)大聲喧嘩,不準(zhǔn)使用蠟燭等照明工具。

不準(zhǔn)接待外人到宿舍留宿。

不準(zhǔn)吸煙,喝酒,不準(zhǔn)隨地吐痰,不準(zhǔn)亂扔紙屑,雜物及亂倒剩飯。

不準(zhǔn)損壞門,窗,床等公共財物,違者按維修費(fèi)用賠償。

不準(zhǔn)私接電線,電燈,電爐及其他電器。

不準(zhǔn)在墻上亂涂亂畫,起床后床上用品一定要放好,個人物品要擺放整齊,宿舍衛(wèi)生每天要打掃,保持宿舍整潔。

室長負(fù)責(zé)安排督促值日等宿務(wù)工作,注意關(guān)窗鎖門,確保財產(chǎn)安全。

每晚實行宿舍點名制,由宿舍安排的學(xué)生將宿舍成員就寢情況向值班老師匯報。

違反管理條例者取消住宿資格。

學(xué)生與家長簽字后視為認(rèn)可并接受學(xué)校的住宿服務(wù)和管理。

承諾人:xx

日期:20xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇三

根據(jù)《教育部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)高等學(xué)院學(xué)生公寓管理的若干意見》、《教育部關(guān)于切實加強(qiáng)高校學(xué)生住宿管理的通知》規(guī)定,學(xué)生因特殊情況特向?qū)W校申請自行在校外住宿。為明確學(xué)生本人與學(xué)校的責(zé)任,并有利于學(xué)校對學(xué)生的管理,本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

一、本人因《湖南水利水電職業(yè)技術(shù)學(xué)院在校學(xué)生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿。

二、本人保證居住環(huán)境住宿、用電、用水、飲食、防火、防盜、防疫及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全,如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失,以及發(fā)生民事、刑事案件,由本人自負(fù),與學(xué)校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況,保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時通暢。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。能夠自覺遵守國家法律和法規(guī),不做有違社會公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識和自我保護(hù)意識。家長隨時了解在外住宿情況,切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

四、本人保證不會因走讀耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一,接受學(xué)校給予的紀(jì)律處分,情節(jié)嚴(yán)重的給予嚴(yán)重警告直至開除學(xué)籍處分。

1、在學(xué)校學(xué)生公寓外住宿期間有違法、違紀(jì)行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況,本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求,并自負(fù)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

七、本人如有其他違反校規(guī)、校紀(jì)情況的,服從學(xué)校根據(jù)《湖南水利水電職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》相應(yīng)條款給予處理。

學(xué)生姓名簽名:

家長姓名簽名:

xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇四

為保證假期留宿學(xué)生正常的學(xué)習(xí)和生活秩序,切實加強(qiáng)對申請假期留校學(xué)生的`管理,針對有特殊情況要求留宿學(xué)生的實際情況,依據(jù)《普通高等學(xué)校學(xué)生宿舍安全教育及管理暫行規(guī)定》和《長江大學(xué)學(xué)生宿舍管理規(guī)定》,留校學(xué)生承諾如下:

1、自覺遵守國家的法律法規(guī),遵守學(xué)校相關(guān)規(guī)定,遵守學(xué)生宿舍管理規(guī)定,做文明學(xué)生。

2、增強(qiáng)安全防范意識,注意自身安全,保管好自己的財物,注意交通、飲食安全,不到江邊游泳。

3、服從學(xué)生宿舍管理員的管理,進(jìn)出樓棟出示學(xué)生證,晚間10:30分前必須回宿舍樓。

4、不得留宿校外人員,特殊情況外出不回宿舍住宿,事先須向班主任請假,并將簽署意見后的請假條交與宿管值班人員。

5、嚴(yán)禁使用違規(guī)電器。

6、留宿期間如不履行本承諾內(nèi)容,宿管中心將取消其留宿資格,并將違紀(jì)情況報學(xué)校相關(guān)部門。對違反上述規(guī)定造成的一切責(zé)任及后果,均由學(xué)生本人承擔(dān)。

7、本承諾有效期自20xx年7月13日起至8月30日。

8、本承諾書一式三份。本人一份,學(xué)生所在院系一份,學(xué)生所住校區(qū)宿管辦一份。

備注:留宿期間的水、電費(fèi)用自理。

承諾人:xx院系簽名(蓋章)xxx

簽訂時間:xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇五

根據(jù)教育部及學(xué)校有關(guān)規(guī)定,為了確保學(xué)生在校期間的人身和財產(chǎn)安全,學(xué)校有條件為全日制在校學(xué)生統(tǒng)一安排住宿,原則上不允許學(xué)生另外租房居住。對極少數(shù)因特殊原因堅持要搬出集體宿舍的學(xué)生,請學(xué)生及學(xué)生家長認(rèn)真閱讀以下條款和規(guī)定:

1、學(xué)校老師已經(jīng)多次提醒學(xué)生在校外租房住宿存在諸多安全隱患,有可能會危及學(xué)生的生命與財產(chǎn)安全,且校外住宿不方便與集體的交流與聯(lián)系,學(xué)校希望學(xué)生不要選擇在校外租房住宿;

2、如果學(xué)生執(zhí)意選擇另外租房居住,必須經(jīng)家長同意;

3、對于到校外租房住宿的學(xué)生,應(yīng)注意保護(hù)自己的人身安全和財產(chǎn)安全,因為租房而產(chǎn)生的一切相關(guān)責(zé)任由家長及學(xué)生本人自己承擔(dān);

4、在外租房住宿的學(xué)生,要與輔導(dǎo)員老師、學(xué)生區(qū)管理中心及門衛(wèi)保持聯(lián)系,必須嚴(yán)格遵守學(xué)校的正常作息時間,嚴(yán)格要求自己,上課不遲到、不早退、不曠課,不曠會,必須按時參加學(xué)校、班級的各項集體活動。若不聽老師的教育,出現(xiàn)違紀(jì)行為,學(xué)院有權(quán)按學(xué)校管理規(guī)定進(jìn)行批評教育直至紀(jì)律處分;

5、學(xué)校在通知相關(guān)事項時,只在公告欄、學(xué)生集體宿舍發(fā)布通知,或口頭在課間(班會上)進(jìn)行通知,在外租房住宿的學(xué)生,要自覺保持與班集體及學(xué)院老師的聯(lián)系,自己保證相關(guān)信息渠道的.暢通;因租房原因聯(lián)系不便造成的后果由學(xué)生自己負(fù)責(zé);

6、租房學(xué)生要處理好與房東、鄰居的關(guān)系,遵紀(jì)守法,注意大學(xué)生形象,維護(hù)學(xué)校聲譽(yù);

7、在認(rèn)真閱讀和理解了以上內(nèi)容,并保證自己能夠完全做到這些要求之后,簽訂本承諾書,并辦理相關(guān)的租房住宿手續(xù);

承諾人:xx

日期:20xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇六

為保障正常的教學(xué)、工作和生活秩序,加強(qiáng)學(xué)生的安全教育,鑒于部分學(xué)生家長在校外給學(xué)生租房的實際情況,根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》及我校的有關(guān)規(guī)定,與學(xué)生家長及房東簽訂如下管理協(xié)議。

1、學(xué)生在校外租(借)房住宿屬于學(xué)生(家長)本人自愿的.個體行為,在校外住宿期間及其往返住宿地與學(xué)校之間路途所發(fā)生的一切危及自身人身安全、財產(chǎn)安全和危害社會行為產(chǎn)生的一切后果由自己完全承擔(dān)。

2、各位家長或監(jiān)護(hù)人必須經(jīng)常到孩子租住的地方查看,查看租住處的.生活、學(xué)習(xí)情況,有無安全隱患,發(fā)現(xiàn)問題及時與房主協(xié)商解決隱患,并要求房主規(guī)范管理。

3、房東和家長應(yīng)切實負(fù)擔(dān)起在住宿期間的安全管理責(zé)任,確保不發(fā)生各類安全事故和案件,如在校外住宿期間發(fā)生的任何安全事故,責(zé)任由家長和房東負(fù)責(zé)。

4、要求在校外租(借)房住宿學(xué)生家長及房東要教給孩子防火、防煤氣中毒、防觸電,防不法侵害等安全知識與自救方法。絕對不允許孩子使用電器(電爐子、電熱水器、電褥子等)、不私拉亂接電線、堅決不允許使用蜂窩煤爐取暖等。

5、家長要告知房主時刻管理好孩子,堅決禁止學(xué)生拿刀、槍等帶有尖銳器具的玩具追打嬉戲。如因租住處管理不善,發(fā)生的任何安全事故(如爆炸、拐騙、重傷害,走失等)學(xué)校概不負(fù)責(zé)。

6、學(xué)生在外發(fā)生事故或意外,應(yīng)積極與學(xué)校聯(lián)系,以便協(xié)助處理相關(guān)事宜。

居住地址:

電 話:

學(xué)生簽字:

年 月 日

家長簽字:

年 月 日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇七

學(xué)院(部):xxx專業(yè)班級:xxx

樓座寢室:xxx承諾人:xxx

我已閱讀并了解《遼寧石油化工大學(xué)學(xué)生公寓電器使用管理規(guī)定》的內(nèi)容,保證在住宿過程中遵紀(jì)守法,自覺做文明學(xué)生,努力創(chuàng)文明寢室。同時,鄭重承諾以下事項:

1、嚴(yán)格遵守用電安全程序,室內(nèi)無人關(guān)閉所有用電設(shè)備。

2、不亂接電源,防止由亂接電源使電流過載導(dǎo)致的火災(zāi)發(fā)生。

3、未經(jīng)學(xué)校允許,不使用違規(guī)電器,不私自安裝用電設(shè)備。

4、保證做到人走燈滅,關(guān)閉電源,文明用電,節(jié)約能源,消除隱患。

承諾人:xxx

20xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇八

本人是xx班學(xué)生,不符合學(xué)校規(guī)定的走讀條件,但因(考研、身體、性格等自身原因),不適應(yīng)住在學(xué)校集體宿舍,本人及家長強(qiáng)烈要求在外租房居住,

本人及家長承諾:

(1)在校外住宿期間,自覺遵守國家法律、法規(guī)和社會公德,遵守校紀(jì)校規(guī),不從事或者參與違法活動或做出有損學(xué)校名譽(yù)和大學(xué)生形象的行為;

(2)按時參加學(xué)校的一切教育、教學(xué)活動。

(3)加強(qiáng)自身安全防范和自我保護(hù)意識,居住地地點變更,居住地的.安全隱患要及時向家長和學(xué)辦老師通報,保證生命財產(chǎn)安全。

(4)在外租房期間發(fā)生的一切安全事故,均由侵害方、學(xué)生本人及家長負(fù)責(zé),學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

附:家長身份證復(fù)印證

學(xué)生簽字:

家長簽字:

聯(lián)系電話:

聯(lián)系電話:

時間:

(此承諾書兩份:一份交給學(xué)生,一份存檔在學(xué)工辦)

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇九

本人是x系x班學(xué)生 ,按學(xué)院“關(guān)于學(xué)生在學(xué)校外住宿的有關(guān)規(guī)定” 申請在學(xué)校外住宿,特慎重承諾如下:

1、提供的在學(xué)校外住宿的證明材料等相關(guān)信息真實可靠。

2、 保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度,不做與學(xué)生身份不符的事,不從事任何損害學(xué)校形象的活動,按時到校上課和參加學(xué)院的各項活動。

3、學(xué)校已經(jīng)向我詳細(xì)說明校外住宿可能產(chǎn)生的后果和我本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,我承諾將加強(qiáng)人身和財產(chǎn)安全的自我保護(hù)。一旦發(fā)生各類傷害事故,將根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任,不以任何理由要求學(xué)校承擔(dān)責(zé)任。

4、如果我的居住地點發(fā)生變化,我將立即向?qū)W校報告居住房屋的.詳細(xì)地址、有效聯(lián)系方式。

以上內(nèi)容經(jīng)本人、家長簽字后即發(fā)生法律效力,對本人產(chǎn)生約束力,本人若有違反本承諾內(nèi)容的行為,愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本承諾書未盡事宜,遵照《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

居住地址:

電 話:

學(xué)生簽字:xxx

20xx年xx月xx日

家長簽字:xxx

20xx年xx月xx日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇十

為配合學(xué)校對暑假留校學(xué)生的規(guī)范管理,確保自身生命財產(chǎn)安全,作為自愿要求留校住宿的大學(xué)生,我就自己的日常行為表現(xiàn)向?qū)W校做出如下承諾:

一、保證留校期間能與平時一樣嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和學(xué)校的各項規(guī)章制度,服從學(xué)校的管理。

二、保證留校住宿期間嚴(yán)格遵守《浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生公寓管理辦法》和《浙江經(jīng)濟(jì)職業(yè)技術(shù)學(xué)院暑假留校學(xué)生管理辦法》,服從統(tǒng)一安排和管理。

三、留校住宿期間能特別增強(qiáng)安全防范意識,貴重物品(如電腦)能妥善安放,由自己負(fù)責(zé)保管。

四、保證嚴(yán)格執(zhí)行我校公寓現(xiàn)行的.作息制度,按時回室,按時就寢,未經(jīng)二級學(xué)院批準(zhǔn),不私自離校及校外租房居住,無正當(dāng)理由不遲歸,不夜不歸宿。

五、保證在學(xué)生公寓內(nèi)不使用電爐、熱得快、電熱杯等大功率電器,不在寢室內(nèi)私拉亂接電線;保證不私自調(diào)換寢室和留宿外客、異性。

六、保證在暑假留校期間從學(xué)校外出時遵守交通法規(guī),因違反規(guī)定發(fā)生交通事故或出現(xiàn)其他意外事件,造成人身傷亡或經(jīng)濟(jì)損失的,由本人自己負(fù)責(zé)。

七、保證在暑假留校期間不到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩、游泳,由此造成人身傷亡的,由本人自己負(fù)責(zé);

八、保證不在學(xué)生公寓內(nèi)酗酒、、打架斗毆、聚眾喧嘩,不進(jìn)行迷信和宗教活動,不登陸非法網(wǎng)站,不傳播不健康的信息。

以上安全承諾,本人保證認(rèn)真遵守,并愿意承擔(dān)一切責(zé)任。若有違反,學(xué)??闪⒓慈∠救思倨诹粜W∷拶Y格。

(注:本安全承諾書一式兩份,二級學(xué)院(或相關(guān)部門)、學(xué)生本人各執(zhí)一份。)

承諾人簽名:

年 月 日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇十一

本人系學(xué)院 專業(yè) 班學(xué)生,學(xué)號: 自愿申請校外住宿,作出以下承諾:

一、在校外住宿期間,自覺遵守國家的有關(guān)法律法規(guī),自覺遵守社會公德,不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和《職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》中的.有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學(xué)院作息時間,按時上課,積極參加學(xué)院組織的各項活動,不從事有損于學(xué)院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上,如實、準(zhǔn)確地填寫《職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外住宿申請表》。

四、定期向所在學(xué)院學(xué)工辦、輔導(dǎo)員(班主任)老師匯報校外住宿情況,愿意接受學(xué)院保衛(wèi)處、學(xué)工處等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址,定及時告知所在學(xué)院學(xué)工辦及輔導(dǎo)員(班主任)老師并提交新的聯(lián)系方法。

五、校外住宿期間,在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由本人承擔(dān),如違反法律法規(guī),由司法機(jī)關(guān)處理;如違反校規(guī)校紀(jì),按《職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生手冊》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

學(xué)生本人(簽名):

年 月 日

注:本承諾書連同《職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)生校外住宿申請表》各一式二份,學(xué)生本人、所在學(xué)院學(xué)工辦各執(zhí)一份。

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇十二

本人是 系 班學(xué)生 ,按學(xué)院“關(guān)于學(xué)生在學(xué)校外住宿的有關(guān)規(guī)定” 申請在學(xué)校外住宿,特慎重承諾如下:

1、提供的在學(xué)校外住宿的證明材料等相關(guān)信息真實可靠。

2、 保證遵守國家法律法規(guī)、遵守學(xué)校的各項規(guī)章制度,不做與學(xué)生身份不符的事,不從事任何損害學(xué)校形象的活動,按時到校上課和參加學(xué)院的各項活動。

3、學(xué)校已經(jīng)向我詳細(xì)說明校外住宿可能產(chǎn)生的`后果和我本人應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,我承諾將加強(qiáng)人身和財產(chǎn)安全的自我保護(hù)。一旦發(fā)生各類傷害事故,將根據(jù)《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)第十二條、第十三條、第十四條及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)責(zé)任,不以任何理由要求學(xué)校承擔(dān)責(zé)任。

4、如果我的居住地點發(fā)生變化,我將立即向?qū)W校報告居住房屋的詳細(xì)地址、有效聯(lián)系方式。

以上內(nèi)容經(jīng)本人、家長簽字后即發(fā)生法律效力,對本人產(chǎn)生約束力,本人若有違反本承諾內(nèi)容的行為,愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。本承諾書未盡事宜,遵照《學(xué)生傷害事故處理辦法》(教育部令第12號)及其他有關(guān)法律的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

居住地址:

電 話:

學(xué)生簽字: 年 月 日

家長簽字: 年 月 日

住宿學(xué)生承諾書怎么填 學(xué)生住宿個人承諾書篇十三

本人系xx學(xué)院xx專業(yè)xx班學(xué)生,學(xué)號:xx,自愿申請校外住宿,作出以下承諾:

在校外住宿期間,自覺遵守國家的有關(guān)法律法規(guī),自覺遵守社會公德,不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

自覺遵守《高等學(xué)校學(xué)生行為準(zhǔn)則》和湖北第二師范學(xué)院學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學(xué)院作息時間,按時上課,積極參加學(xué)校和學(xué)院組織的各項活動,不從事有損于學(xué)校和班集體形象的活動。

在校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上,如實、準(zhǔn)確的`填寫《湖北第二師范學(xué)院學(xué)生校外住宿登記表》。

定期向?qū)W院輔導(dǎo)員老師報告校外住宿情況,愿意接受學(xué)校學(xué)工部、綜保部、公寓管理等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址,須及時告知學(xué)院輔導(dǎo)員老師并提交新的聯(lián)系方法。

校外住宿期間,在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故責(zé)任完全由學(xué)生本人承擔(dān),如違反法律法規(guī),由司法機(jī)關(guān)處理;校外住宿須征得家長同意,家長不得因?qū)W生在校外或往返學(xué)校途中發(fā)生的一切安全事故追究學(xué)校責(zé)任;學(xué)生如違反校紀(jì)校規(guī),按湖北第二師范學(xué)院學(xué)生管理的有關(guān)規(guī)定接受處理。

學(xué)生家長(簽名):

學(xué)生本人(簽名):

xx年xx月xx日

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