2023年正規(guī)居間合同 居間合同協(xié)議版優(yōu)秀(八篇)

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2023年正規(guī)居間合同 居間合同協(xié)議版優(yōu)秀(八篇)
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隨著人們對法律的了解日益加深,越來越多事情需要用到合同,它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。擬定合同的注意事項有許多,你確定會寫嗎?下面是小編帶來的優(yōu)秀合同模板,希望大家能夠喜歡!

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇一

乙方:____________

甲乙雙方本著自愿、平等、互惠互利、誠實信用的原則,就乙方居間為甲方客戶引進開發(fā)建設(shè)資金事宜訂立如下條款,甲乙雙方恪守履行。

第一條委托事項

1、甲方客戶開發(fā)項目地點

2、甲方委托乙方尋找或介紹項目開發(fā)建設(shè)所需的資金。

第二條居間人的權(quán)利義務

1、乙方在接受甲方的委托時,甲方應出示本人真實有效的身份證件。

2、乙方在履行本合同的過程中,可以向第三方表明其為甲方的居間人,并可以向第三方介紹甲方客戶融資工程項目的相關(guān)情況。

3、乙方應認真完成甲方的委托事項,即,按照合同第一條所規(guī)定的積極為甲方客戶尋求機會,并為甲方客戶與相關(guān)對方當事人簽署融資合同或協(xié)議提供聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務。

4、乙方對甲方客戶所借款項不承擔任何性質(zhì)的擔保責任。

第三條居間報酬與費用的支付方式

1、乙方促成第三方與甲方客戶及其關(guān)聯(lián)方簽署融資合同,甲方應向乙方支付之前協(xié)商的酬金。

2、費用的支付方式為:乙方促成第三方與甲方客戶及其關(guān)聯(lián)方簽署融資合同,同時第一筆資金到達甲方客戶及其關(guān)聯(lián)方銀行帳戶一個工作日內(nèi),甲方以現(xiàn)金(電匯)方式支付乙方上述費用。

3、上述費用包括但不限于居間酬金、勞務費用、通訊、交通、應酬等乙方居間產(chǎn)生的所有費用。

第四條聲明及保證

甲方:

1、甲方具有完整的民事行為能力,有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

2、在簽署本合同時,任何法院、促裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對甲方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

3、甲方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成,本合同的簽署人是甲方獨立個人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。

乙方:

1、乙方具有完整的民事行為能力,有權(quán)簽署并有能力履行本合同。

2、在簽署本合同時,任何法院、仲裁機構(gòu)、行政機關(guān)或監(jiān)管機構(gòu)均未作出任何足以對乙方履行本合同產(chǎn)生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。

3、乙方在協(xié)助甲方客戶融資過程中,應自行承擔可能出現(xiàn)的任何欺詐、違反國家法律、法規(guī)之所有責任。

4、乙方促成第三方與甲方客戶簽署融資合同,在履行融資權(quán)利義務過程中,應承擔可能出現(xiàn)的任何欺詐、違反國家法律、法規(guī)之所有連帶責任。

5、乙方為簽署本合同所需的內(nèi)部授權(quán)程序均已完成,本合同的簽署人是乙方獨立個人或授權(quán)代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。

第五條合同時效

合同生效60日內(nèi),乙方未能促成第三方與甲方客戶簽署融資合同,且資金未能到達甲方客戶及其關(guān)聯(lián)方銀行帳戶,本合同自行終止,甲乙雙方權(quán)利義務關(guān)系歸于消滅。

第六條其它

1、本合同自甲方獨立個人或其授權(quán)代表人簽字,乙方簽名之日起生效。

2、本合同一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。

簽訂地點:____________

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇二

______________證件號碼:

______________證件號碼:

______________證件號碼:

甲乙方為了發(fā)揮雙方的優(yōu)勢,根據(jù)《中華人民共和國合同法》,經(jīng)雙方充分

協(xié)商,依平等自愿、等價有償?shù)脑瓌t,達成如下協(xié)議:

方提供關(guān)于該工程項目的重要信息,并最終促成甲方與_______簽訂該工程項目的專業(yè)承包施工合同。

2、“居間成功”是指完成本條所列全部委托事項。甲方與建設(shè)單位未簽訂書面的工程施工合同,乙方僅為甲方提供信息,或為甲方提供的聯(lián)絡(luò)、協(xié)助、撮合等服務的,均視為委托事項未完成。

1、乙方必須向甲方提供有關(guān)該工程項目的信息,乙方有義務協(xié)助甲方對該工程項目進行實地考察。

2、乙方在甲方與建設(shè)單位進行合同談判期間,應盡到作為居間人的慎謹和誠實義務。如果能夠達成施工合同,那么在甲方的工程施工過程中,乙方仍有義務負責協(xié)調(diào)好甲方與建設(shè)單位的關(guān)系。

1、甲方負責提供資質(zhì)證書、營業(yè)執(zhí)照等相關(guān)資料;負責和建設(shè)單位進行合同談判。

2、如果居間成功,則由甲方全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同。甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務,與乙方無關(guān)。

3、如果居間成功,則甲方應按本合同約定,向乙方支付居間報酬。如果未及時支付,則按未按時支付金額的(10)%向乙方承擔違約金。

1、本項目居間費用為合同額的3%(三個居間人共計),即萬元

2、居間成功后,在甲方與建設(shè)單位簽定合同后支付萬元;

在施工隊伍入場后甲方必須向乙方支付萬支付%即萬元;

3、甲方可以轉(zhuǎn)帳的方式支付,并且按照不同比例分別轉(zhuǎn)入三個居間人賬戶,(共計合同額的3%)

居間費用是指乙方為完成委托事項實際支出的必要費用。乙方無論是否完成本合同所包含的委托事項,乙方同意全部自行承擔居間活動費用(或甲方同意承擔費用)。

1、甲乙雙方均應充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

1、本合同簽字生效后,如果至年月日,乙方仍未完成居間任務的,本合同自動終止。

2、如果居間成功,本合同完全履行完畢后終止。

如發(fā)生合同爭議,雙方協(xié)商解決;協(xié)商不成,雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

1、乙方不得將本合同委托事項進行轉(zhuǎn)委托。

2、本合同一式肆份,甲方壹份,居間人各持壹份,雙方簽字蓋章后生效。

甲方:(蓋章):_______乙方(簽字):_______

(居間人共同簽字)

合同簽訂地:_____________________

合同簽訂日:____年____月_____日

如果居間成功,則由委托人全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同。委托人因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利和義務。雙方簽字蓋章后生效。

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇三

甲方(委托人) 乙方(居間人)

聯(lián)系地址 聯(lián)系地址

本著優(yōu)勢互補,互惠互利的宗旨。根據(jù)《中華人民共和國合同法》。經(jīng)雙方充分協(xié)商。依平等自愿,等價有償?shù)脑瓌t。達成如下協(xié)議。

1,乙方接受甲方委托,負責就沅江市水立方大酒店室內(nèi)裝修工程項目如下稱。引薦甲方參加該項目一標或分期多標的裝飾工作,向甲方提供該工程項目的重要信息,并最終促進甲方與建設(shè)單位簽訂該工程項目的專業(yè)承包合同。

2,“居間成功”是指甲方與建設(shè)單位就該工程項目的任一工程標段簽訂了專業(yè) 承包施工合同。

1,乙方應及時向甲方提供有關(guān)該工程項目的招標信息及文件,并有義務協(xié)助甲方對該工程項目進行實地考察。

2,乙方應保證該工程項目真實可靠,各種施工手續(xù)齊全,并能正常施工。

3,乙方在甲方參與洽談期間,應盡到作為居間人的謹慎和誠實義務。協(xié)助甲方做好談判工作、若居間成功,在施工過程中,乙方仍有義務負責協(xié)調(diào)甲方與建設(shè)單位的關(guān)系。

1,甲方應按照建設(shè)單位的要求,提供甲方作為投標人證明其具備承擔該工程項目的能力,及符合國家或者招標文件對投標人資格條件規(guī)定的證明材料,包括但不限于資質(zhì)證書,營業(yè)執(zhí)照與相關(guān)資料,負責合同的起草。

2,如果居間成功,則由甲方負責全面履行和建設(shè)單位所簽訂的專業(yè)施工合同甲方因履行施工合同而產(chǎn)生的權(quán)利與義務,與乙方無關(guān),甲方應在施工過程中保證質(zhì)量,進度,并得到建設(shè)單位的簽字認可。

3,如果居間成功,則由甲方應按合同約定向乙方支付居間報酬,如未及時支付,則按未支付金額的 8% 1天向乙方承擔違約金。

4,甲方須自行承擔在投標過程中有關(guān)履約保證金,標書制作,聯(lián)終運作等全部費用。

1,甲方應按該工程項目一標或多標合同與建設(shè)單位竣工結(jié)算總金額的6%支付居間費用。

2,居間成功后,施工隊進場后十日支付合同款的40 %居間費用,其余隨建設(shè)單位撥付工程進度款,按60 %比例支付居間費用,在甲方施工完工7天內(nèi),應全部支付完合同居間費用,余下合同款外,待甲方與建設(shè)方結(jié)算完后一次性支付完。

3,甲方以現(xiàn)金支付居間費用。

居間費用是指乙方為甲方付去的勞務費用。

1,甲乙雙方均充分保守本協(xié)議所涉及的商業(yè)秘密。

2,雙方不得以其在居間過程中獲取的商業(yè)秘密作出不利對方的任何行為,否則有權(quán)要求對方承擔違約責任。

1,本合同簽字生效

2,居間成功后,本合同完全履行完畢后終止。

3,甲乙雙方協(xié)議解除合同或由其他法定事項時,本合同終止。

1,乙方不得將本合同委托事項進行轉(zhuǎn)委托。

2,本合同一式二份,雙方各持一份,雙方簽字蓋章生效。

甲方 乙方

法定代表

合同簽訂地

合同簽訂日

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇四

身份證號碼:____(以下簡稱甲方)

乙方:____

身份證號碼:____(以下簡稱乙方)

1、甲放應為乙方提供有關(guān)攬工程項目的發(fā)包,施工等真實信息資訊,協(xié)助乙方對第三方資訊了解和對工程項目內(nèi)容實地考察。

2、甲方做好協(xié)調(diào)工作,及時傳達第三方發(fā)包條件及要求,努力促成乙方與第三方簽訂工程施工合同。

乙方自愿承諾,在甲方幫助乙方取得這一項目工程承包權(quán)后,乙方向甲方共支付萬元作為居間勞務報酬。

1、本合同簽訂當天,乙方應主動首次向甲方支付萬元勞動報酬。

2、在乙方收到第一次工程款后的3日內(nèi),乙方應主動向甲方支付萬元勞動報酬。

3、待主體工程全部竣工后的日內(nèi),乙方需第三次向甲方支付萬元勞動報酬。

如果乙方不按規(guī)定及時支付勞動報酬,則按未按時支付金額的%,即向甲方承擔違約金萬元,甲方同時有權(quán)要求第三方在項目工程款中優(yōu)先扣除。

(一)甲方違約責任

1、在本合同簽訂后,在乙方未違約的情況下,甲方不得將本項目再次介紹給任何的第三方(施工隊伍)。

2、甲方應跟蹤服務,如約定期不能按時開工,勞動報酬需一次性退還給乙方。

(二)乙方違約責任

1、如乙方的單位法人代表變更,受權(quán)代理人因工作等原因發(fā)生變更,所簽定的合同及承諾的事項,乙方不得以任何理由拒絕向甲方支付本合同承諾的居間勞務報酬。

2、乙方與第三方簽約生效后,即為甲方受托居間服務任務完成。若乙方避開甲方單獨與第三方達成簽約,仍視為甲方居間服務報酬,若乙方后續(xù)與第三方簽約,支付甲方居間服務報酬亦同。

甲乙雙方均應充分保守本合同所涉及的商業(yè)秘密和個人隱私。

1、本合同簽字生效后,如果至___年___月__日,甲方仍未完成居間任務的,本合同自動終止。

2、如果居間服務成功,本合同完成履行完畢后終止。

如發(fā)生合同爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

本合同一式四份,甲、乙及雙方鑒證人各執(zhí)一份,合同自簽字蓋章(印)之日起生效。

甲方(章印):_______________

乙方(章印):_______________

聯(lián)系電話:_______________

聯(lián)系電話:_______________

身份證號碼:_______________

身份證號碼:_______________

甲方鑒證人:_______________

乙方鑒證人:_______________

聯(lián)系電話:_______________

聯(lián)系電話:_______________

身份證號碼:_______________

身份證號碼:_______________

____年____月____日____

年____月____日

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇五

委托方:________________

居間方:________________

依照國家法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定,雙方在自愿、平等和協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,就居間方接受委托方的委托居間交易本合同指定礦權(quán),訂立本合同。

一、委托事項:

委托方指定乙方為居間人,交易本合同指定礦權(quán)。

二、居間期限:

本合同居間期限為自_________年_________月_________日起至礦權(quán)交易完成(不少于_________個工作日)。

三、居間事項:

居間方為委托方提供媒介服務,撮合委托方與礦權(quán)賣方達成礦權(quán)交易。

四、本合同礦權(quán)委托交易底價為人民幣_________圓整(_________元)

五、合同雙方的權(quán)利義務

(一)委托方的權(quán)利義務

1、提交全部與礦權(quán)交易的資證文件;

4、委托方如實提供有效的通訊地址、聯(lián)絡(luò)方式;如通訊地址、聯(lián)絡(luò)方式變更后,應及時通知居間方,否則造成不良后果由委托方自行承擔。

(二)居間方的權(quán)利義務

1、居間方為委托方提供準確、真實的礦權(quán)媒介信息;

2、居間方為委托方提供與賣方交易的撮合服務;

4、居間合同期間,賣方確定后,居間方應及時通知委托方簽訂《礦權(quán)交易合同》。

六、居間事務完成及酬金結(jié)算、支付方式

2、居間酬金的計算方法:________________

酬金金額=礦權(quán)交易合同總金額__________%

3、酬金的支付方法:

(a)自委托方與居間方簽訂《礦權(quán)交易居間合同》之日起3個工作日內(nèi),委托方須向居間方支付委托酬金人民幣_________圓整(_________元),作為居間合同履約保證金。

(c)待礦權(quán)完成移交手續(xù)后10個工作日內(nèi),委托方向居間方支付結(jié)余的委托酬金。

4、通過居間方成功完成委托方委托項目交易的,履約保證金應包計在委托酬金內(nèi);如居間方未完成委托方委托,代理方在委托工作結(jié)束后10個工作日內(nèi)將履約保證金扣除。

居間本合同委托礦權(quán)所產(chǎn)生的相應費用后,將剩余款項返還委托方。

七、合同的變更與解除

1、委托方與居間方協(xié)商一致;

2、因不可抗力致使合同目的不能實現(xiàn)。

八、違約責任

(一)委托方有下列情形之一的,視為違約,應承擔違約責任

5、不按合同約定向居間方支付委托酬金的。

如有以上情況出現(xiàn),委托方需按本條款之約定支付違約金,如拒付,居間方有權(quán)通過訴訟向委托人追償。此時,委托方除承擔違約金外還需承擔訴訟費、律師費等由此產(chǎn)生的一切費用。

(二)代理方有以下情形的,應自行承擔責任:

1、居間方超越居間權(quán)限向賣方做出承諾的,因此導致的后果由居間方自行承擔。

九、合同附件

委托方在本合同存續(xù)期間所簽訂的《委托交易礦權(quán)信息表》為本合同附件,與本合同具備同等法律效力。

十、解決爭議方式

本合同在履行的過程中如發(fā)生爭議,由雙方當事人協(xié)商解決。協(xié)商或調(diào)解不成的,依法向所在地的人民法院起訴。

十一、其他約定事項

十二、本合同自雙方簽字、蓋章后生效,復印傳真件具有同等法律效力。

十三、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。

委托人:________________(簽章)居間人:________________(簽章)

聯(lián)系電話:________________

通訊地址:________________

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇六

承包方(簡稱乙方):

根據(jù)民法典、建筑法的有關(guān)法律規(guī)定。甲乙雙方以平等、自愿、公平和誠實信用原則,為確保工程質(zhì)量,工程進度,為明確雙方權(quán)利和義務,雙方共同簽訂本合同。

一、工程名稱 濮陽 二期工程外墻抹灰、保溫。

二、承包內(nèi)容 萬利財富廣場第六層至樓頂所有外墻抹灰及保溫。

三、質(zhì)量要求 在施工過程中所有施工質(zhì)量標準必須符合外墻保溫構(gòu)造說明和國家驗收規(guī)范、規(guī)定標準和建設(shè)方、監(jiān)理及甲方要求。

四、工程量計算與價格 外墻抹灰按實際面積、保溫實做面積計算工程量,抹灰每平方米定價為 元,保溫每平方米定價為 元。

五、施工責任 在施工過程中乙方如不能保證質(zhì)量、進度和安全操作過程,甲方有權(quán)責令乙方整頓,否則造成的經(jīng)濟損失由乙方負責,施工中必須做到成品保護,安全用電的管理工作,做到文明施工的要求。

六、違約責任 當發(fā)生下列情況下,乙方承擔違約責任: 以上合同內(nèi)容經(jīng)簽訂生效后,任何不遵守或違背合同內(nèi)容的都視為違約。乙方如自身原因在施工過程中不能履約或被建設(shè)單位、監(jiān)理、甲方勒令退場及其它任何不能正常履約的。乙方無條件退場或施工過程中自動放棄,甲方不支付任何費用(即施工工程量視為零)。乙方行為或結(jié)果對甲方造成損失的,乙方必須全部承擔甲方所有的損失。

七、付款方式 乙方人員入場施工部分工程量后開始支付生活費,工程施工分項完成50%后,支付合同價款的40%,工程施工全部完成后付合同價款的80%,剩余20%待建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)站、監(jiān)理、甲方驗收合格后,等外墻膩子刮完后付清。

八、安全事故 施工過程中出現(xiàn)的安全事故、紅傷事故全部由乙方自行承擔。

九、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字后生效,望雙方共同遵守。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇七

承包方(簡稱乙方):

根據(jù)民法典、建筑法的有關(guān)法律規(guī)定。甲乙雙方以平等、自愿、公平和誠實信用原則,為確保工程質(zhì)量,工程進度,為明確雙方權(quán)利和義務,雙方共同簽訂本合同。

一、工程名稱 濮陽xxxx二期工程外墻抹灰、保溫。

二、承包內(nèi)容 萬利財富廣場第六層至樓頂所有外墻抹灰及保溫。

三、質(zhì)量要求 在施工過程中所有施工質(zhì)量標準必須符合外墻保溫構(gòu)造說明和國家驗收規(guī)范、規(guī)定標準和建設(shè)方、監(jiān)理及甲方要求。

四、工程量計算與價格 外墻抹灰按實際面積、保溫實做面積計算工程量,抹灰每平方米定價為 元,保溫每平方米定價為 元。

五、施工責任 在施工過程中乙方如不能保證質(zhì)量、進度和安全操作過程,甲方有權(quán)責令乙方整頓,否則造成的經(jīng)濟損失由乙方負責,施工中必須做到成品保護,安全用電的管理工作,做到文明施工的要求。

六、違約責任 當發(fā)生下列情況下,乙方承擔違約責任: 以上合同內(nèi)容經(jīng)簽訂生效后,任何不遵守或違背合同內(nèi)容的都視為違約。乙方如自身原因在施工過程中不能履約或被建設(shè)單位、監(jiān)理、甲方勒令退場及其它任何不能正常履約的。乙方無條件退場或施工過程中自動放棄,甲方不支付任何費用(即施工工程量視為零)。乙方行為或結(jié)果對甲方造成損失的,乙方必須全部承擔甲方所有的損失。

七、付款方式 乙方人員入場施工部分工程量后開始支付生活費,工程施工分項完成50%后,支付合同價款的40%,工程施工全部完成后付合同價款的80%,剩余20%待建設(shè)單位、質(zhì)監(jiān)站、監(jiān)理、甲方驗收合格后,等外墻膩子刮完后付清。

八、安全事故 施工過程中出現(xiàn)的安全事故、紅傷事故全部由乙方自行承擔。

九、本合同一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽字后生效,望雙方共同遵守。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

正規(guī)居間合同居間合同協(xié)議版篇八

身份證號碼:____(以下簡稱甲方)

乙方:____

身份證號碼:____(以下簡稱乙方)

1、甲放應為乙方提供有關(guān)攬工程項目的發(fā)包,施工等真實信息資訊,協(xié)助乙方對第三方資訊了解和對工程項目內(nèi)容實地考察。

2、甲方做好協(xié)調(diào)工作,及時傳達第三方發(fā)包條件及要求,努力促成乙方與第三方簽訂工程施工合同。

乙方自愿承諾,在甲方幫助乙方取得這一項目工程承包權(quán)后,乙方向甲方共支付 萬元作為居間勞務報酬。

1、本合同簽訂當天,乙方應主動首次向甲方支付 萬元勞動報酬。

2、在乙方收到第一次工程款后的3日內(nèi),乙方應主動向甲方支付 萬元勞動報酬。

3、待主體工程全部竣工后的日內(nèi),乙方需第三次向甲方支付 萬元勞動報酬。

如果乙方不按規(guī)定及時支付勞動報酬,則按未按時支付金額的 %,即向甲方承擔違約金 萬元,甲方同時有權(quán)要求第三方在項目工程款中優(yōu)先扣除。

(一)甲方違約責任

1、在本合同簽訂后,在乙方未違約的情況下,甲方不得將本項目再次介紹給任何的第三方(施工隊伍)。

2、甲方應跟蹤服務,如約定期不能按時開工,勞動報酬需一次性退還給乙方。

(二)乙方違約責任

1、如乙方的單位法人代表變更,受權(quán)代理人因工作等原因發(fā)生變更,所簽定的合同及承諾的事項,乙方不得以任何理由拒絕向甲方支付本合同承諾的居間勞務報酬。

2、乙方與第三方簽約生效后,即為甲方受托居間服務任務完成。若乙方避開甲方單獨與第三方達成簽約,仍視為甲方居間服務報酬,若乙方后續(xù)與第三方簽約,支付甲方居間服務報酬亦同。

甲乙雙方均應充分保守本合同所涉及的商業(yè)秘密和個人隱私。

1、本合同簽字生效后,如果至___年___月__日,甲方仍未完成居間任務的,本合同自動終止。

2、如果居間服務成功,本合同完成履行完畢后終止。

如發(fā)生合同爭議,雙方協(xié)商解決,協(xié)商不成,雙方同意提交合同簽訂地仲裁委員會仲裁。

本合同一式四份,甲、乙及雙方鑒證人各執(zhí)一份,合同自簽字蓋章(印)之日起生效。

甲方(章印):_______________

乙方(章印):_______________

聯(lián)系電話:_______________

聯(lián)系電話:_______________

身份證號碼:_______________

身份證號碼:_______________

甲方鑒證人:_______________

乙方鑒證人:_______________

聯(lián)系電話:_______________

聯(lián)系電話:_______________

身份證號碼:_______________

身份證號碼:_______________

____年____月____日____

年____月____日

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