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如何寫患者診療經(jīng)過篇一
主訴：頭痛、頭暈、頸痛、頸部不適、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木無力、行走不適?x天/月/年?
查體：?
頸部活動受限?活動度可?頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛?臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性?
左右側(cè)壓頸試驗（spurling試驗）陰性/陽性?
左右上臂外側(cè)、前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱?
左右上肢肌力正常/減弱，骨間肌萎縮?
上肢腱反射減弱?正常/亢進
hoffmann征陽性/陰性?
左右雙側(cè)膝反射、跟腱反射亢進/正常/減弱/消失?
雙下肢肌張力增高/正常
髕陣攣、踝陣攣陽性/陰性?
babinski征陽性/陰性?
平面以下感覺減弱?
如何寫患者診療經(jīng)過篇二
產(chǎn)科門診病歷書寫范文產(chǎn)科病歷書寫范文
主訴 停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時。 現(xiàn)病史 患者末次月經(jīng)去年7月12日，于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/；停經(jīng)28周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高，最高達，平時波動于16～～12kpa，下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時消時現(xiàn)。4月28日第7次檢查，血壓，下肢水腫±。近一周未服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物，經(jīng)臥床休息后，稍有好轉(zhuǎn)。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診檢查血壓(170/110mmhg)，下肢水腫+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，停經(jīng)2月自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫℃,自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。
過去史 平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。
系統(tǒng)回顧
五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。
呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘史。
循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)紺、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。
消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、喛氣、無嘔吐、腹瀉及便血史。
血液系：無皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點、紫癜史。
泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。
神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病史。
運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。
外傷及手術(shù)史：無。
中毒及藥物等過敏史：無
個人史 生于上海，7歲上學(xué)，1981年進上海第三織布廠當工人，到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性物質(zhì)、結(jié)核病人接觸史。無煙酒嗜好。
月經(jīng)史 13 7 經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預(yù)產(chǎn)期1991-4-19。 28～30 婚產(chǎn)史 27歲結(jié)婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈夫30歲，體健。 家族史 父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多年，最高達(200/130mmhg)。兄妹各一，均健康。否認家族有雙胎、畸形及遺傳病史。
體格檢查
一般情況 體溫℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血壓(170/110mmhg)，身高162cm，體重75kg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。
皮膚 色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉著、肝掌、血管蛛、黃染、紫癜。
淋巴結(jié) 全身淺表淋巴結(jié)未觸及。
頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡癤。
眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球無突出，運動自如，
結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側(cè)對光反應(yīng)良
耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各鼻竇無壓痛。
口腔：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒、齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌
苔白膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫
大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。
頸部 對稱，柔軟，無結(jié)節(jié) ，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏
動，甲狀腺不腫大。
胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90°，胸壁無腫塊及擴
張血管。雙乳對稱，未見異常。
肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側(cè)對稱。
觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。
叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm 。
聽診：呼吸音及語音傳導(dǎo)雙側(cè)對稱，無干、濕羅音及摩擦音。
心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。
觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩
擦感。
叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。
右（cm） 肋間 左（cm） ⅱ ⅲ ⅳ ⅴ 聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，p2>a2，未聞及雜音，無心包摩擦
腹部 視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。
觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm，肝肋緣下未觸及。
叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。
聽診：腸蠕動3～4/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。
外陰及肛門 外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見裂創(chuàng)、瘺管、皮疹、無外痔。
脊柱及四肢 脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張；雙下肢水腫至踝上2橫指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；橈動脈搏動正常，血管硬度無特殊。
神經(jīng)系 四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、膝腱反射均可引出，兩側(cè)對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。
產(chǎn)科情況
腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位loa；胎心140/min，音強、規(guī)則；估計胎兒體重3600g。
直腸指診 宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。
骨盆外測量 髂棘間徑26cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑21cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm，恥骨弓＞90°。
檢驗及其他檢查
小結(jié)
患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高已13周。以往健康，無高血壓及浮腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓，心、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm，腹圍101cm，胎位loa，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/l。
初步診斷 1.妊娠41=周，一胎0產(chǎn)，loa待產(chǎn) 2.妊娠高血壓綜合征，重度
參考資料：
建議：病情分析：你好，病歷是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。指導(dǎo)意見：病歷既是臨床實踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家的寶貴財富。病歷對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用。
摘 要：在產(chǎn)科臨床工作中，人們往往注意產(chǎn)科入院病歷，而忽視產(chǎn)科門診病歷。其實產(chǎn)科門診病例恰恰是將早期妊娠、中期妊娠、晚期妊娠三個時期母體各個系統(tǒng)的變化及胎兒的發(fā)生發(fā)育情況作一詳細的記錄。既可以反應(yīng)整個妊娠期的一般規(guī)律，也能反應(yīng)了異常妊娠在具體孕婦身上的特殊表現(xiàn)。通過科學(xué)的分析判斷，發(fā)現(xiàn)問題，立即治療，指導(dǎo)分娩。由此可見門診產(chǎn)科病歷的書寫十分重要，書定要在真實、嚴謹、完整的基礎(chǔ)上，連貫、系統(tǒng)、合乎邏輯。下面僅書寫產(chǎn)科門診病歷的方法，談?wù)剛€人的作法。
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寫門診病歷 為了xxx檢查
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患者xx,女,24歲,吉林人,滿族,已婚,主因"宮內(nèi)妊娠33+5周,反復(fù)無痛性陰道出血2個月"于xx年11月2日10am入院.
一,病例特點:
1,已婚未產(chǎn)育齡女性,反復(fù)無痛性陰道出血.
2,患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.妊1產(chǎn)0,停經(jīng)40+天出現(xiàn)嚴重早孕反應(yīng),因尿酮體陽性,在社區(qū)醫(yī)院輸液7天,好轉(zhuǎn);孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕5月感胎動至今;定期產(chǎn)檢,唐氏風(fēng)險篩查低風(fēng)險,孕24周50g葡萄糖篩查,后復(fù)查ogtt正常.孕5月至今有不規(guī)律宮縮,口服多力瑪5mgtid至今.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.查b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng),為進一步診療收入我院.對青霉素過敏.
3,查體:℃,p80次/分,r18次/分,bp120/70mmhg.一般情況好,心肺(-),肝脾觸及不滿意.產(chǎn)科查體:腹部:膨隆,宮高36cm,腹圍98cm,先露頭,浮,胎心152次/分,有弱宮縮,約2-3次/20分鐘,壓力弱.骨盆測量,肛查:未查.
4,輔助檢查:b超:單活胎頭位,雙頂徑,腹圍×,股骨長,胎盤i度,羊水,胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).胎兒臍帶繞頸1周.
二,診斷與鑒別診斷:
1. 宮內(nèi)妊娠33+5周,妊1產(chǎn)0,頭位:患者平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng)xx年3月9日,預(yù)產(chǎn)期xx年12月16日.停經(jīng)40天自查尿妊反(+),停經(jīng)40+天出現(xiàn)重度早孕反應(yīng).孕5月感胎動至今;查先露頭,浮,胎心152次/分,考慮此診斷較明確.
2,邊緣性前置胎盤:患者現(xiàn)宮內(nèi)妊娠33+5周,孕期反復(fù)無痛性陰道出血,孕10+周曾出血1次,休息后緩解.孕26周出現(xiàn)無誘因突發(fā)下腹痛及陰道少量出血,色暗紅.b超示胎盤低置,收入海淀婦幼保健院保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).后于孕27周,31周再次出現(xiàn)無誘因陰道出血,孕31周行b超示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,予舒喘靈保胎抑制宮縮治療后好轉(zhuǎn).1個半小時前出現(xiàn)無誘因無痛性陰道出血,量多于月經(jīng).故考慮此診斷較明確.b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口,故考慮為邊緣性前置胎盤.
3,胎盤早剝:患者1個半小時前出現(xiàn)陰道出血,量多于月經(jīng),故應(yīng)與本診斷鑒別.但患者無妊高病,無外傷史,出血呈現(xiàn)反復(fù)無痛性的陰道出血,查體未見明顯活動性陰道出血;腹部子宮放松好,未見宮底升高.經(jīng)b超提示胎盤下緣達宮頸內(nèi)口.胎盤后未見異常影像.故考慮本診斷目前可除外.必要時可復(fù)查b超或待手術(shù)后進一步證實.
4妊娠合并子宮肌瘤:孕婦b超發(fā)現(xiàn)子宮前壁平臍處可見實性低回聲結(jié)節(jié).支持本診斷的成立.
5,胎兒臍帶繞頸1周:患者b超提示胎兒臍帶繞頸1周.故考慮本診斷可能.待產(chǎn)后明確本診斷.
三,診療計劃:
完善各項入院常規(guī)檢查,急查血尿常規(guī),凝血全套,心電圖檢查.膀胱充盈下復(fù)查
b超注意胎盤位置.
目前患者一般情況尚可,胎兒尚未足月,擬期待治療.配濃縮紅細胞200ml.臥床
休息,密切監(jiān)測患者宮縮,陰道出血情況,保留24小時會陰墊,監(jiān)測胎兒宮內(nèi)安危(自數(shù)胎動,胎心監(jiān)護1次/周),每日吸氧3次,每次半小時.
予25%硫酸鎂60ml靜滴抑制宮縮,舒喘靈(自備),多力瑪5mgtid(自備)
口服保胎,抑制宮縮,予氟美松5mgbidx2天肌注促進胎肺成熟.可配合應(yīng)用止血藥妥塞敏1g iv,bid.
向患者及家屬交待病情.目前期待治療,但前置胎盤易反復(fù)出血,期待治療失敗,可能早產(chǎn)甚至胎死宮內(nèi).一旦出現(xiàn)活動性出血增多,胎肺已促成熟,可以考慮剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩.患者及家屬表示理解.
與上級xxx副主任醫(yī)師,xxx主治醫(yī)師同查病人,指導(dǎo)以上診療.
上級醫(yī)師簽字/住院醫(yī)師簽字
門診病歷
【要求】
病歷封面應(yīng)將患者的姓名、性別、年齡、籍貫、職業(yè)、住址等項填寫清楚，年齡不能寫“成”。如系新病就診，應(yīng)按初診病歷格式書寫；如系舊病復(fù)診，則按復(fù)診病歷格式書寫。初診患者的病史及體格檢查要求比較全面，以便復(fù)診時參考。門診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時完成。
【格式】
1.初診格式：
×科、×年×月×日
主訴:
現(xiàn)病史
既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）
體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）
實驗室檢查結(jié)果
特殊檢查結(jié)果
初步診斷
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
2.復(fù)診格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次診治后的情況
（2）上次建議檢查的結(jié)果
體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新的陽性體片發(fā)現(xiàn)）
實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果
初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）
處理與建議：（1）
（2）
醫(yī)師簽名：×××
3．門診病歷封面見附頁。
【示例】
初診示例
內(nèi)科：1994年3月20日
陣發(fā)性咳嗽半月。
半月前受涼后開始咳嗽，呈陣發(fā)性，無畏冷發(fā)熱，無咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖漿等3天，效果不好。
既往有10年余慢性咳嗽史，曾診斷為“慢性支氣管炎”，不吸煙。否認肺結(jié)核病史。
體格檢查：bp 128/80mmhg,無呼吸困難，唇不發(fā)紺，雙肺有散在干性啰音，未聞及濕啰性啰音，心率90次/min，律齊，無雜音，腹平軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。
血常規(guī)：hb120g/l,wbc ×109/l,n , 。
初步診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作。
處理：(1)胸片
(2)交沙霉素 ×3
(3)復(fù)方甘草糖漿 10ml ×3
醫(yī)師簽名：×××
復(fù)診示例
內(nèi)科：1994年3月25日
經(jīng)以上處理后咳嗽稍緩解，已不咯痰。
體格檢查：一般情況可，雙肺未聞及干性、濕啰音。
胸片：雙肺紋理增粗，無主質(zhì)性病變，心影正常。
處理：（1）復(fù)方甘草糖漿10ml ×3
（2）交沙霉素 ×3
醫(yī)師簽名：×××
門診病歷沒有范文，只能給你個格式。
現(xiàn)病史
既往史回顧
簽名
中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文
住 院 病 歷
姓名：. 性別：男 ?年齡：5歲 ?民族：. ?出生地： .
婚況：未婚 ? 職業(yè)：. ? ?單位：. 郵政編碼：..
常住地址：...
入院時間：xx年4月13日10時 病史采集時間：xx年4月13日10時
病史陳述者：患兒母親 ?可靠程度：基本可靠 ? 發(fā)病節(jié)氣：清明后
主訴：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天
現(xiàn)病史：緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次到我院門診求治，予中藥及靜滴先鋒vi、魚腥草治療，癥狀未見改善。于今天再次來我院門診求治，為求進一步系統(tǒng)治療，遂由門診收入院。入院時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，無耳鳴，納呆，睡眠差，大便爛，日三次，小便調(diào)。
既往史：既往健康，否認水痘，麻疹，結(jié)核，肝炎病史。
個人史：母孕期健康，足月順產(chǎn)，第一胎，出生時體重、身高不詳。出生時無窒息、缺氧史，無病理性黃疸，混合喂養(yǎng)，按時添加輔食，生長發(fā)育正常，智力正常，按時預(yù)防接種。
過敏史：自訴清開靈過敏史，否認其他食物及藥物過敏史。
月經(jīng)婚育史：
家族史：父母健康。否認家族遺傳病史。
體 格 檢 查
t 37℃ p 92次/分 r 20次/分 bp
整體狀況：
望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。
望色：正常面容，色澤偏白。
望形：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，體型偏瘦。
望態(tài)：體位正常，姿勢自然，步態(tài)正常。
聲音：語言清晰，語言強弱適中，咳嗽，無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。
氣味：無特殊氣味。
舌象：舌紅，苔白。
脈象：脈浮數(shù)。
皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：
皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物，無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等，無皮膚劃痕征。
淋巴結(jié)：雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié)，表面光滑，無壓痛，活動度好，無粘連。
頭面部：
頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。
眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常，眼結(jié)膜輕微充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑，對光反應(yīng)靈敏。
耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。
鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。
口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍，牙齒正常，齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血（+++），雙側(cè)扁桃體ii0腫大，腭垂居中。
頸部：
形：對稱，無異常腫塊。
態(tài)：無抵抗強直、壓痛，活動無受限。
氣管：位置居中。
甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。
頸脈：無異常搏動及雜音，頸靜脈無怒張，無肝頸回流征。
胸部：
胸廓：外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛，無水腫、皮下氣腫、腫塊，靜脈無怒張及回流異常。
乳房：大小正常，無紅腫壓痛。
肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。
心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)，無負性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動，無震顫或摩擦感，心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動節(jié)律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。
血管：
動脈：橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動脈及肱動脈無搶擊音。
周圍血管：無毛細血管搏動征，無射槍音，無水沖脈，無動脈異常搏動，duroziez氏征(－)。
腹部：
視診：腹部對稱，大小正常，呼吸運動正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。
觸診：腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，不拒按。
叩診：鼓音，無移動性濁音和包塊。
聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。
肝臟：肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。
膽囊：未觸及，膽囊區(qū)無壓痛。
脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。
腎臟：雙腎無叩擊痛，無腰酸痛。
膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點。
二陰及排泄物：
二陰：前后二陰正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。
四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼，活動度正常，無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。
指趾甲：指趾甲紅潤，光澤，形狀正常。
神經(jīng)系統(tǒng)：
感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。
運動：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動作，共劑運動及步態(tài)正常。
淺反射：腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。
深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常。
病理反射：hoffmann (－)， babinski (－)， gordon (－)， chaddock (－)， kernig (－)。
實驗室檢查：血分析：wbc ， gran% 。
胸片示：雙肺支氣管感染。
辨病辨證依據(jù)：
四診合參，本病當屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇，證屬“風(fēng)熱型”。緣患兒年幼，肺氣虛弱，為風(fēng)熱之邪所襲，邪閉肺絡(luò)，肺氣失于宣肅，腠理開合失度，可致發(fā)熱，咳嗽。鼻咽為肺胃之門，感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。肺與脾密切相關(guān)，肺氣受損則脾氣亦虛，故見納呆，胃失和降則嘔吐，運化失常則大便爛。舌紅，苔白，脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.病史：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。
2.癥狀、體征：發(fā)熱，咳嗽，有痰，嘔吐胃內(nèi)容物一次，耳痛，納呆，睡眠差，大便爛。咽充血(+++)，雙扁桃體ii°大。雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。
3、 輔助檢查：血分析：wbc ， gran%，胸片示：雙肺支氣管感染。
入院診斷
中醫(yī)診斷：咳嗽
風(fēng)熱型
西醫(yī)診斷：急性支氣管炎
實習(xí)醫(yī)師：
住院醫(yī)師：
模板,內(nèi)容僅供參考
如何寫患者診療經(jīng)過篇三
一、填空題：（每空2分，共計40分）
1、 各種病歷資料完成的時限
①、門（急）診病歷： 。
②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。
③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。
④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。
⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。
⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。
⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。
⑧、病案首頁： 小時內(nèi)完成。
2、 手術(shù)記錄應(yīng)當由 書寫，特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽
3、病歷書寫的基本原則：
? 4、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用 劃在錯字上，并注明 ，修
改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡。
5、主訴是指促使患者就診的
字數(shù)不應(yīng)超過 個，能導(dǎo)出第一診斷。主訴癥狀多于一項時，應(yīng)按發(fā)生時光先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。
6、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時光，另起一行記錄具體資料，對病?；颊邞?yīng)
當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 天至少一次，記錄時光應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少 天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。
二、單選題：（每題2分，共計20分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可
能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ） a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)
果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病人需
每一天或隨時記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見
4、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ） a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字
跡 c。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
6、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
7、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
8、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ） a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史
d。 個人史 e。家族史
9、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程 a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
10、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。 a。 每月
b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
三、簡答題：（每題5分，共計20分）
1、 有創(chuàng)診療操作記錄的主要資料？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否
順利 、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
2、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？
24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記
錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。
3、現(xiàn)病史主要包括的資料？
1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。
3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治
療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。
6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
4、住院過程中，需對患者告知的資料有哪些？
? 患者病情的告知
? 醫(yī)療措施及其理由的告知
? 醫(yī)療風(fēng)險的告知
? 有無其他可替代的診療方法
? 相關(guān)診療費用
? 其他
四、論述題;（20分）（初級職稱答第一題，中級、高級職稱答第二題）
1、上級醫(yī)師查房記錄的時限性。
對主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。
新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。
2、上級醫(yī)師查房資料
主治醫(yī)師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。
副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的`體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。
主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。
答案：
一、1、由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，6，8，24，48患者死亡1周，24， 患者出院或者死亡24，
2、手術(shù)者 ，手術(shù)者
3、客觀 ，真實，準確，及時，完整，規(guī)范
4、雙橫線 修改日期
5、主要癥狀（或體征）及持續(xù)時光 20
6、每 2 3
二、1、d 2、d3、a4、d5、d6、a7、c8、d9、a10、a
三、1、答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利 、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。
2、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)入記錄)、接班記錄。
3、1。發(fā)病狀況：記錄發(fā)病的時光、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。
2。主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時光、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展狀況。
3。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。
4。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外理解檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。
5。發(fā)病以來一般狀況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等狀況。
6、其他與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病狀況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。
? 4、患者病情的告知
? 醫(yī)療措施及其理由的告知
? 醫(yī)療風(fēng)險的告知
? 有無其他可替代的診療方法
? 相關(guān)診療費用
? 其他
四、1、對主治醫(yī)師查房記錄的要求： （1）病?；颊呷朐汉螽斕煲兄髦吾t(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不一樣級別的三級醫(yī)師查房記錄。 （2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。 （3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。 主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。
新入院患者三日內(nèi)務(wù)必有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例務(wù)必按時限要求，落實不一樣級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄。
2、主治醫(yī)師查房記錄資料 補充的病史和體格檢查，重點體格檢查的復(fù)查；診斷和補充診斷；進一步檢查和治療的意見。
副主任醫(yī)師查房記錄資料。 補充病史和體格檢查，復(fù)查重點的體格檢查；分析輔助檢查和化驗檢查結(jié)果；提出診斷和補充診斷；目前診療手段的新進展；進一步檢查和治療的意見。
主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師查房應(yīng)具有教學(xué)意識，查房時應(yīng)反映出國內(nèi)、國際同行專業(yè)先進水平。疑難危重應(yīng)反映出三級醫(yī)師查房的特點。
如何寫患者診療經(jīng)過篇四
門（急）診病歷的`寫法
門（急）診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征（陽性體征、必要的陰性體征）、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診（查）”等。
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門（急）診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門（急）診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門（急）診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷
姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
初診記錄
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自7月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg（16/1o. 7kpa），鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
醫(yī)師簽名：xxx
復(fù)診記錄
xxx年xx月xx日
病史同前。服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
處理：
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
如何寫患者診療經(jīng)過篇五
一、填空題（每空1分，共30分）：
1。 病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）的原則。[］
2。 患者在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時先填寫（ ），后填寫（ ）。
3。 手術(shù)記錄完成時限：一般在術(shù)后（ ）內(nèi)完成，危重患者（ ）完成。完成人員：一般由(完成，特殊狀況下由（ ）書寫，應(yīng)有（ ）審查簽名。
4。 手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
5。 急診會診應(yīng)邀會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后（ ）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后（ ）完成會診記錄，
6。 醫(yī)療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài)時，其知情同意權(quán)由患者的（ ）代為行使。
7。 醫(yī)療風(fēng)險相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用（ ）告知的方式履行告知義務(wù)。病歷中的告知主要以（ ）告知為主。
8。 上級醫(yī)師日常查房記錄，一般狀況下主治醫(yī)師每周不少于（ ）次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于（ ）次。
9。 藥物醫(yī)囑順序：先寫（ ）藥物；再寫（ ）藥物；最后寫（ ）藥物。
10。 長期醫(yī)囑有效時光（ ）以上，醫(yī)師注明（ ）時光后即失效。臨時醫(yī)囑有效時光（ ）以內(nèi)。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行（ ）次。
二、是非題（每題1分，共10分）：
1。 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄，記錄到時。 （ ）
2。 死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應(yīng)在病歷中詳細記錄。 （ ）
3。 戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)級即可。 （ ）
4。 首頁中的入院時光為患者辦理入院手續(xù)時的時光，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時光務(wù)必與病案首頁上的入院時光相一致。 （ ）
5。 主訴中的時光數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯數(shù)字。 （ ）
6。 凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做出“補充診斷”。 （ ）
7。 診斷依據(jù)能夠書寫為“根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立”。(） （ ）
8。 如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由接收科室（轉(zhuǎn)入科室）書寫完成入院記錄。 （ ）
9。 搶救記錄補記時要按照補記時光書寫，但資料務(wù)必記錄搶救時光，具體到分。 （ ）
10。 一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當
復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即如實補記醫(yī)囑。 （ ）
三、單選題（每題1分，共20分）：
1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為（ ）
a。 醫(yī)囑離院 b。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院 c。 醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) d。非醫(yī)囑離院 e。其它
2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能
d。指出疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準確
3、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。 每一天均應(yīng)記錄一次
d。各級醫(yī)師查房及會診意見 e。臨床操作及治療措施
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中
e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見
5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險
d。患者簽署意見并簽名 e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、問診正確的是（ ）
a。 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。 你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。 解大便有里急后重嗎
d。 你覺得主要是哪里不適 e。 腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
7、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）
a。 科主任 b。 經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。 主任醫(yī)師 e。 住院醫(yī)師
8、首次病程記錄的時光要精確到（ ）
a。 小時 b。 分鐘 c。 秒鐘 d。 不必記錄時刻
9、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ ）
a。 7天 b。 9天 c。 14天 d。 3天 e。 24小時
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
10、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
11、患者既往有粉塵接觸史應(yīng)記錄于（ ）
12、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
13、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
14、患者子女健康狀況應(yīng)記錄于（ ）
15-20題共用答案：
a。即刻 b。 6小時內(nèi) c。 8小時內(nèi) d。 24小時內(nèi) e。72小時內(nèi)
15、首次病程記錄完成時限（ ）
16、轉(zhuǎn)入記錄完成時限（ ）
17、搶救記錄完成時限（ ）
18、有創(chuàng)診療操作記錄完成時限（ ）
19、普通科間會診完成時限（ ）
20、科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄完成時限（ ）
四、多選題（每題2分，共20分）：
1、關(guān)于首次病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 病例特點包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征
b。 初步診斷為待查應(yīng)在待查下方寫出臨床首先思考的疾病診斷
c。 診斷依據(jù)應(yīng)充分帶給支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總狀況
d。 疾病診斷十分明確時（如癌癥術(shù)后化療），鑒別診斷能夠記錄“診斷明確，無需鑒別”e。診療計劃是根據(jù)患者病情即刻需要進行的診療措施
2、下列關(guān)于日常病程記錄的書寫要求正確的是（ ）
a。 上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。
b。 新入院患者應(yīng)有連續(xù)3天的病程記錄。
c。 對于手術(shù)患者，術(shù)前1天須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)醫(yī)師查房記錄，
d。 中等以上手術(shù)應(yīng)當有術(shù)前討論（應(yīng)當在手術(shù)醫(yī)囑下達之前完成）。
e。 術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，包括術(shù)后首次病程記錄。
3、告知范圍：（ ）
a。 病危病重的告知 b。 各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知
c。 麻醉方式、風(fēng)險等資料的告知 d。 特殊治療、特殊檢查的告知 e。 貴重藥品、高值耗材的告知
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。 一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當天術(shù)后的病人 e。 醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、下列哪些資料應(yīng)另立專頁書寫（ ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 有創(chuàng)診療操作記錄 d。 術(shù)前討論記錄 e。出院記錄
6、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)果
d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
7、住院志的書寫形式包括（ ）
a。 入院記錄 b。 死亡病例討論記錄 c。 24小時內(nèi)入出院記錄
d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e。 再次或多次入院記錄
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 疾病的診斷 e。 死亡診斷
9、輸血治療知情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。 住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征
d。 輸血前有關(guān)檢查 e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、出院診斷填寫順序的基本原則（ ）
a。 主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后
b。 嚴重的疾病在前，較輕的疾病在后
c。 本科疾病在前，他科疾病在后
d。 復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后
e。 產(chǎn)科診斷有病理狀況的后填寫病理診斷。
五、簡答題（每題10分，共20分）：
1、出院記錄資料包括什么？
2、醫(yī)囑出院病程記錄的書寫有何要求？
試題答案
填空題 1。 客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范
2。 手術(shù) 操作 3。 24 即刻 手術(shù)者 第一助手 術(shù)者
4。 手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 5。 10分鐘 即刻
6。 近親屬 7。 口頭 書面 8。2 1
9。 口服 肌肉注射 靜脈輸注 10。 24小時 停止 24小時 一 是非題：1?！?2?！?3?！?4?！?5?！?6。× 7。× 8。× 9。√ 10。√ 單選： 1。d 2。d 3。c 4。a 5。b 6。d 7。a 8。b 9。a 10。b
11。d 12。c 13。d 14。e 15。c 16 。d 17。 b 18。a 19。d 20。d
多選： 1。abce 2。abcd 3。 abcde 4 。abcd 5。 abde
6。abcd 7。 acde 8。bcde 9。abcde 10。abcd
簡答題：
1、入院日期、出院日期、主訴、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名。(）
2、遵醫(yī)囑出院的患者出院前一天應(yīng)有病程記錄，資料應(yīng)包括：
（1）下達出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。
（2）患者一般狀況如生命體征t、p、r、bp，飲食，大小便狀況，傷口愈合狀況等。
（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。
（4）對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求。
如何寫患者診療經(jīng)過篇六
單選題：（每題：1分、共20分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥
的可能
d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及
會診意見
d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b。出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c。接收記錄有
理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e。手術(shù)記錄凡參加
手術(shù)者均可書寫
4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）
a。首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次 c。危重病
人需每一天或隨時記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中 e。應(yīng)記錄各項檢查結(jié)
果及分析意見
5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、
手術(shù)風(fēng)險
d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）
a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記
錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次
搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先
的字跡 c。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡
清晰，表述準確，語句通順，標點正確
8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）
a。術(shù)后6小時 b。術(shù)后8小時 c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻 e。術(shù)后
24小時
9、問診正確的是（ ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里
急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎
10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天 e。24小時
11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）
a?？浦魅?b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
e。住院醫(yī)師
12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族
15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成
a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時
16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程
a。3天 b。1天 c2天 。d。4天 e。5天
17、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。
病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
18、首次病程記錄的時光要精確到（ ）
a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻
19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。
a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻
20、科簡會診一般應(yīng)在（ ）小時內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
多選題：(每題2分：共20分)
1、過去病史包括下列哪幾項（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史
e，預(yù)防接種時及藥物過敏史
2、下列哪些資料應(yīng)另立專業(yè)書寫（ ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié) e。出院小結(jié)
3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。 患者病情較重難度大
的手術(shù)
4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人 d。 當天術(shù)后
的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
5、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 診療經(jīng)過及結(jié)
果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。 性別、年齡、職業(yè)
6、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。 24小時內(nèi)
入出院記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論
7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。
8、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死
亡時光
9、輸血治療之情同意書，記錄的資料包括（ ）
a。住院病歷號 b。 診斷 c。 輸血指征 d。 輸血前有關(guān)檢查
e。 醫(yī)師簽名并填寫日期
10、門診病歷包含（ ）
a。病歷首頁 b。病歷記錄 c。檢查單 d。 檢查報告單
e。 醫(yī)學(xué)影像檢查治療
決定題：（每題2分：共20分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。
（ ）
2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。
（ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。
（ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)
別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)
人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主
任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告
知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。
（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)
囑。 （ ）
10、三級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。
（ ）
填空題：（每題2分：共20分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（ ）小時內(nèi)完成。
3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內(nèi)完成。
4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。
5、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應(yīng)重新書寫。
6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。
7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
8、門診手冊封面資料應(yīng)當包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。
9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。
10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。
簡答題：（每題5分：共20分）
1上級醫(yī)師查房記錄資料有哪些？
2、既往史記錄的順序和資料？
3、日常病程記錄的資料有哪些？
4、出院記錄治療經(jīng)過資料包括哪些？
病歷書寫規(guī)范測試答案
單選：
1。d 2。d 3。e 4。a 5。b 6。d 7。a 8。d 9。d
10。a 11。a 12。b 13。c 14。d 15。b 16 。a 17。 a 18。b
19。。 d 20。b
多選：
1。abde 2。abce 3。 abcd 4 。abcd 5。 abcd 6。abcd 7。 abcd
8。abcd 9。abcde 10。abcde
填空題
1。24 手術(shù)者 2。2 48 72 3。交班醫(yī)師 24 4。客觀 真實 準確 及時 完整 規(guī)范 5。3 10 6。病性診斷 病位診斷 7。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8。
姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9。紅 紅 職稱 修改時光 10。1/3
決定題：
1。×2。 ×3?！?。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 ×9。 ×10√
如何寫患者診療經(jīng)過篇七
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。
上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。
第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求
第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
第十二條 門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
第十三條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求
如何寫患者診療經(jīng)過篇八
一、填空題：（每空2分）
1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時內(nèi)由(完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。
2、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。
3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用（ ）劃在錯字上，并保留（ ）清楚、可辨。并注明（ ），（ ）簽名。
二、單選題：（每題3分）
1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d。指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 e。。文字精練、術(shù)語準確
2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次 e。臨床操作及治療措施
3、病歷書寫不正確的是（ ）
a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b、接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 c、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 d、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫
4、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 d。患者簽署意見并簽名 e。經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名
5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
6、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）
a。術(shù)后6小時 b。術(shù)后8小時 c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后
即刻 e。術(shù)后24小時
7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ ）
a。7天 b。9天 c。14天 d。3天
e。24小時
8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史 e。家族史
10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成
a。8小時 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時 e。6小時
三、多選題：（每題5分）
1、既往史包括下列哪幾項（ ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。局灶病史 e，預(yù)防接種時及藥物過敏史
2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療好處（ ）
a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。 病情可能變化的病人
d。 當天術(shù)后的病人 e。醫(yī)院內(nèi)感染的病人
3、現(xiàn)病史資料包括（ ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。診療經(jīng)過及結(jié)果 d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果 e。性別、年齡、職業(yè)
4、住院志的書寫形式包括（ ）
a。入院記錄 b。 再次或多次入院記錄 c。24小時內(nèi)入出院記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e。死亡病例討論記錄
5、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 廠家 e。 地址
6、死亡病例討論記錄，討論的資料包括（ ）
a。疾病的診斷 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。 死亡診斷 e。死亡時光
四、決定題：（每題2分）
1、醫(yī)囑資料前應(yīng)空兩格。（ ）
2、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。 （ ）
3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）
4、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）
5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(） （ ）
6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ）
7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）
8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ ）
9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）
10、二級醫(yī)院留住觀察時光不應(yīng)超過72小時。 （ ）
【答案】
一、填空題
1。24 手術(shù)者 2。手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 3。雙劃線 原記錄 修改時光 修改人
二、單選：
1。d 2。d 3。d 4。b 5。a 6。d 7。a 8。c 9。d 10。b
三、多選：
1。abde 2 。abcd 3。 abcd 4。abcd 5。 abcd 6。abcd
四、決定題：
1?！?。 ×3。√4。 ×5。 ×6。 ×7。 √8。 √9。 ×10√
如何寫患者診療經(jīng)過篇九
1、原發(fā)性支氣管肺癌
主 訴：反復(fù)咳嗽、咯痰伴胸痛x月
現(xiàn)病史：x月前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、咯痰、為陣發(fā)性串咳、少許泡沫痰，痰中帶血，伴有發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，厭油、納差明顯，不伴有盜汗、咯膿痰，無吞咽嗆咳、聲音嘶啞。
查 體：消瘦，右側(cè)呼吸動度及語顫減弱，叩濁，右側(cè)呼吸音減弱，可聞及干濕鳴音，心律整齊，腹軟，雙下肢不腫 診 斷: 原發(fā)性支氣管肺癌
2、食道癌
主 訴：進行性吞咽困難x月
現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)吞咽不適，隨后出現(xiàn)進行性吞咽困難，初為固體食物，后進食半流質(zhì)、流質(zhì)飲食時亦可出現(xiàn)，伴有咽下時疼痛，惡心嘔吐不適。無聲音嘶啞及嗆咳、咯血。
查 體：消瘦、貧血貌，聲音嘶啞，雙肺呼吸音清，無干濕鳴，心律整齊，腹軟，壓痛，移動性濁音陰形。 診 斷：食道癌
3、胃癌
主訴：腹痛、納差x月，嘔血x天，
現(xiàn)病史：x月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹不適，繼之出現(xiàn)上腹隱痛，伴有早飽、腹脹，進食量明顯減少，伴惡心嘔吐，無吞咽嗆咳，入院前x天出現(xiàn)嘔血，伴有黑便。
查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，上腹部劍突下壓痛，捫及質(zhì)硬腫塊，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。
診斷：胃癌
4、大腸癌
主訴：大便習(xí)慣性改變x月
現(xiàn)病史：x月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多，性狀改變，腹瀉與便秘交替，伴有粘液血便，無規(guī)律，伴有明顯腹痛，捫及腹部包塊。伴有進行性消瘦，低熱、全身乏力不適。 查體：消瘦、貧血貌，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，腹 軟，腹部捫及約xcmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛明顯，肝脾無腫大，肝腎區(qū)無叩痛，移濁陰性。
診斷：大腸癌
5、原發(fā)性肝癌
主訴：腹痛、腹脹伴納差x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)腹痛，右上腹為主，持續(xù)性隱痛、向右肩放射，腹脹明顯，伴有食欲減退、惡心、嘔吐，進行性乏力，消瘦，無畏寒發(fā)熱，無胸悶胸痛，無少尿。 查體：鞏膜黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸靜脈無怒張，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，腹壁淺表靜脈無曲張，右肋緣下10cm捫及xcmxcm大小包塊，質(zhì)地堅硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，壓痛，脾臟腫大，移動性濁音陽性，雙下肢不腫。 診斷：原發(fā)性肝癌
6、胰腺癌
主訴：腹痛伴全身皮膚發(fā)黃x月
現(xiàn)病史：入院前x月出現(xiàn)腹痛，中上腹持續(xù)性隱痛不適，向腰背部放射痛，仰臥及脊柱伸展時加重，彎腰時可緩解，出現(xiàn)全身皮膚黏膜黃染，食欲減退、腹脹明顯。
查體：消瘦，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，上腹叩痛明顯，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，膽囊腫大，無明顯壓痛，移動性濁音陰性。
診斷：胰腺癌
7、淋巴瘤：
主訴：發(fā)熱、盜汗,發(fā)現(xiàn)頸部包塊x月
現(xiàn)病史:入院前x月，患者出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、盜汗，伴有全身皮膚瘙癢、乏力不適，無意中捫及頸部腫大無痛性包塊，約黃豆大小，進行性長大，伴有消瘦、納差，咳嗽、咯痰。
查體：消瘦、貧血貌，右側(cè)鎖骨上捫及xcmxxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，無壓痛，界清，余多處淋巴結(jié)捫及腫大，雙肺無干濕鳴，服軟，無壓痛。
診斷：淋巴瘤
8：前列腺癌
主訴:排尿困難x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)解小便困難，尿流緩慢，尿線變細，尿急、尿流中斷伴有尿頻、尿痛，無肉眼血尿，無惡心嘔吐，無腰背部疼痛不適，無大小便失禁。
查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)無腫大，心律整齊，腹軟，下腹壓痛，未捫及確切包塊。
診斷：前列腺癌
9、宮頸癌
主訴：不規(guī)則陰道流血x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)同房后出血，出量少，自行停止，后出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有白帶增多混有血液，有臭味，出現(xiàn)尿頻、尿急表現(xiàn)。
查體：無特殊，婦科檢查可見宮頸占位。
診斷：宮頸癌
10、子宮內(nèi)膜癌
主訴：絕后后陰道不規(guī)則流血x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者出現(xiàn)絕經(jīng)后陰道異常出現(xiàn)，淋漓不盡，陰道排液增多，伴有惡臭，感下腹部脹痛不適。 查體：婦科所見
診斷：子宮內(nèi)膜癌
11、卵巢癌
主訴：腹脹、納差x月，發(fā)現(xiàn)腹部包塊x月
現(xiàn)病史：患者x月前出現(xiàn)腹脹、納差，伴有惡心嘔吐，無未寒發(fā)熱，無異常陰道流血流液，無尿頻、尿急、x月前捫及腹部拳頭大小包塊，
查體：神清語晰，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，雙肺無干濕鳴，心律整齊，腹部膨隆，下腹可捫及cmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，壓痛，肝腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陽性腫瘤科住院病歷書寫模板，雙下肢
輕度水腫。
診斷：卵巢癌
12、乳腺癌
主訴：發(fā)現(xiàn)左乳包塊x月
現(xiàn)病史：入院前x月，患者無意中發(fā)現(xiàn)左乳包塊。約核桃大小，無疼痛，包塊進行性長大，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐。 查體：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，左乳外上象限捫及cmxcm大小包塊，質(zhì)硬，活動度差，與周圍組織粘連，腋窩淋巴結(jié)無腫大。雙肺呼吸音清，心律整齊，腹軟， 雙下肢不腫。
診斷：乳腺癌
13、骨髓抑制
主訴：xx癌放化療后x天，畏寒發(fā)熱x天 現(xiàn)病史：入院前x天，患者行xx癌放化療，出入院前x天出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，伴有咳嗽，咯痰，感全身乏力，無盜汗及胸悶胸痛，間斷出現(xiàn)惡心嘔吐不適，精神飲食差。查白細胞提示：x109/l。 查體：體溫℃，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽后壁紅腫，雙肺問及濕鳴，心律整齊，服軟，無壓痛
診斷：骨髓抑制
如何寫患者診療經(jīng)過篇十
病歷書寫規(guī)范試題
一、是非題
1、病歷的原始性真實性不能被質(zhì)疑，不能為了貼合查房時限要求而擅改查房時光。(√)
2、醫(yī)囑資料及起始停止時光應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。(√)
3、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。(×)
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。(×)
5、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過頁，當醫(yī)囑超過頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。(×)
6、病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。(√)
7、門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。(×)
8、入院記錄現(xiàn)病史中對患者帶給的藥名診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(√)
9、病危(重)通知書沒有患方簽字就是無效的。(√)
10、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。(√)
二、選取題
1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由(d)醫(yī)師書寫。
a 、經(jīng)治醫(yī)師 b、實習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少(c) 天記錄一次病程記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 5
3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院(b)小時內(nèi)完成。
a 、 24 b、 48 c、 36 d、 72
4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的， 有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后(b)小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
a 、 5 b、 6 c、 7 d、 8
5、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自 (d)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
6、新的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》自 20(a)起施行。
a 、 7月 1日 b、 5月 1日 c、 4月 1日 d、 3月 1日
7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡(a)周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
a 、 1 b、 2 c、 3 d、 4
8、 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診 申請發(fā)出后(b)內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。
a 、 5分鐘 b、 10分鐘 c、 15分鐘 d、 20分鐘
9、主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時光，一般不超過(b)個字
a 、 12 b、 20 c、 24 d、 25
10、非手術(shù)病人入院當天后的(c)小時內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師務(wù)必與患者進行一次病情、診療措施的知情同 意談話。
a 、 24 b、 48 c、 72 d、 12
三、填空題：
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。
7、會診當 天、輸血當天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？
答：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
如何寫患者診療經(jīng)過篇十一
吳錫坤如瑪麗醫(yī)院
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求
一、門診病歷書寫的一般要求
1、 門(急)診病歷內(nèi)容：包括門(急)診病歷首頁、(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。
2、門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。
3、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。
4、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。
5、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。
6、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。
7、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
8 、門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
9、 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
10、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
二、初診病歷記錄要求。
1、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
2、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
3、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
4、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
5、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。
6、診斷：
(1)、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)容。
(2)、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
7、處理意見：
(1)、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目；
(2)、記錄所采取的各種治療措施；
(3)、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法；
(4)、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里；
(5)、記錄向患者交待的重要注意事項。
(6)、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診同期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫；“病史同前”。
(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(血)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略；如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名；
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備；
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余要求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
如何寫患者診療經(jīng)過篇十二
病歷書寫規(guī)范考試題
一、決定題
1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（ × ）
2、 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的職責 （√ ）
3、 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時光，采取24小時制記錄。（√ ）
4、 門診病歷能夠使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（ × ）
5、 所有醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表等資料都是病歷資料（√ ）
6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（ × ）
7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。（√ ）
8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（√ ）
9、醫(yī)囑資料及起始、停止時光應(yīng)當由醫(yī)師書寫。需要取消時，應(yīng)當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（ × ）
10、轉(zhuǎn)科記錄不能夠代替階段小結(jié)。（ × ）
11、手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般狀況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等狀況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊狀況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（ × ）
12、一般狀況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。（√ ）
13、醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，貼合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√ ）
14、單位體積空氣中，實際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時所含水蒸氣重量的百分比叫絕對濕度 （ × ）
15、主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過10個字。 （ × ）
16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （√ ）
17、入院記錄書寫中對患者帶給的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加“”以示區(qū)別 （ × ）
18、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （√ ）
19、主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時光最長的疾病。 （√ ）
20、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ × ）
21、再次或多次入院記錄的要求及資料基本同入院記錄，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史能夠從略，只補充新的狀況，但需注明“參閱前病歷”。 （√ ）
22孫子女、外孫子女 。 （√ ）
23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和資料在規(guī)定的時限內(nèi)由貼合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （√ ）
24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。 （√ ）
25、首次病程記錄中，有病理證實、病情單一，無雜癥，診斷明確的能夠不寫鑒別診斷 （√ ） 26、16周歲以上不滿18周歲以自我的勞動收入為主要生活來源的人是限制性民事行為潛力人 （ × ）
27、搶救時，知情同意書當所有患方相關(guān)人員無法簽字時，醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人能夠簽字 （√ ）
28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士進行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（ × ）
29、年齡不足1周歲的的年齡填寫，要按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如患兒年齡為2個月又15天，寫為：2 15/30 （√ ）
30、《山東省住院病歷質(zhì)量評價標準》中的單項否決項為乙級病歷（ × ）
二、單選題：（每題1分）
1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[]11號規(guī)定，新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年（ c ） 起施行。
a、1月1日 b、2月1日 c、3月1日 d、4月1日
2、問診正確的是（ d ）
a。您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b。你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c。解大便有里急后重嗎 d。你覺得主要是哪里不適
3、入院記錄的書寫形式不包括（ c）
a。 再次或多次入院記錄 b。 24小時內(nèi)入出院記錄
c。 死亡病例討論記錄 d。 24小時內(nèi)入院死亡記錄
4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項不正確（ d ）
a。提示疾病主要屬何系統(tǒng) b。提示疾病的急性或慢性 c。指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 d。指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后
5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（ b ）
a。 主訴 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史
6、現(xiàn)病史資料不包括（ c ）
a。 發(fā)病狀況主要癥狀特點及其發(fā)展變化狀況 b。 伴隨癥狀 c。 性別、年齡、職業(yè) d。 與鑒別診斷有好處的陽性或陰性結(jié)果
7、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ c ）
a。 現(xiàn)病史 b。 既往史 c。 個人史 d。家族史
8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括 （ c ）
a、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后 b、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后 c、最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前 d、本科疾病在前，他科疾病在后
9、病程記錄書寫下列哪項不正確（d ）
a。癥狀及體征的變化 b。體檢結(jié)果及分析 c。各級醫(yī)師查房及會診意見 d。每一天均應(yīng)記錄一次
10 、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ c ）
a。 家族史 b。 現(xiàn)病史 c。 既往史 d。 個人史
11、既往史不包括下列哪一項（ c ）
a。傳染病史及接觸史 b。手術(shù)外傷史 c。家族遺傳病史 d。輸血史
12、病歷書寫不正確的是（ d ）
a，入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b。手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫
c。接收記錄有理解科室醫(yī)師書寫 d。轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫
13、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ a ）
a。首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b。病程記錄一般可2-3天記錄一次
c。危重病人的病程需每一天或隨時記錄 d。會診意見應(yīng)記錄在病歷中
14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（ d ）
a。一級護理的病人 b。 危重病人 c。病情可能變化的病人 d。以上都是
15、 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 （ d ） 醫(yī)師書寫。
a、經(jīng)治醫(yī)師 b、實習(xí)醫(yī)師 c、試用期醫(yī)師 d、以上均可
16、 書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少（ c ） 天
記錄一次病程記錄。
a、1 b、2 c、3 d、5
17、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院（ b ）小時內(nèi)完成。
a、24 b、48 c、36 d、72
18、首頁手術(shù)操作填寫時，下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍 :（c）
a。手術(shù)者 b。第一助手 c巡回護士 。d。麻醉醫(yī)師
19、患者住院時光較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ a ）作為病情及診療狀況總結(jié)。
a。 每月 b。 兩月一次 c。 由上級醫(yī)師決定時光長短 d。 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)
20、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）
a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻
21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（ d ）內(nèi)書寫。
a。 1小時 b。 2小時 c。3小時 d。 即刻
22、科室間普通會診一般應(yīng)在（ a ）小時內(nèi)完成。
a。24 b。48 c。72 d。10分鐘
23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ b ）小時內(nèi)完成
a。轉(zhuǎn)入前 b 24小時。 c。48小時。 d。 72小時
24、下列哪些資料無需另立專頁書寫（ d ）
a。 會診記錄 b。 麻醉記錄 c。 術(shù)前討論記錄 d。 階段小結(jié)
25、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出
現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 d?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻?/p>
26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（ d ）
a。胃大部切除 b。 胃癌手術(shù) c。 食道癌手術(shù) d。以上都對
27、使用人體植入物或特殊物品時，不記錄（ d ）
a。名稱 b。型號 c。使用數(shù)量 d。 地址
28、某病人的出院診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為 （ b ）
a、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 b、急性膈面正后壁心肌梗死 c、急性心肌梗死 d、心力衰竭
29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ a ）
a。讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b。不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原先的字跡 c。應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 d。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確
30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ a ）
a。科主任 b。經(jīng)管主治醫(yī)師 c。 副主任醫(yī)師 d。主任醫(yī)師
31、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的資料（ b ）
a。術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b。上級醫(yī)師查房記錄 c。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險 d。患者簽署意見并簽名
32、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ d ）
a。術(shù)后6小時 b。術(shù)后8小時 c。術(shù)后10分鐘 d。術(shù)后即刻
33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后
（ b ） 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
a、即刻 b、6 c、8 d、24
34、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ d ）
a。指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b。每一次搶救都要有搶救記錄 c。無記錄者不按搶救計算 d。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗
35、死亡病例討論記錄，討論的資料不包括（ a ）
a。 死亡時光 b。 疾病的治療 c。 死亡原因 d。疾病的診斷
36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（ a ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。
a、1 b、2 c、3 d、4
37、入院記錄應(yīng)在多長時光內(nèi)完成（ b ）
a。8小時 b。24小時 c。48小時 d。出院時
38、首次病程記錄的時光要精確到（ b ）
a。小時 b。分鐘 c。秒鐘 d。 不必記錄時刻
39、 狹義的病案管理是指 （ c ）
a 衛(wèi)生信息管理 b 僅對病案的回收、整理
c 對病案物理性質(zhì)的管理 d 包含信息的加工、利用
40、下方哪個不是病案信息的作用（ c ）
a醫(yī)療作用 b醫(yī)院管理作用 c參考作用
d醫(yī)療付款作用 41、相關(guān)疾病的診斷分組簡稱: （ b ）
a、drg b、 drgs c 、pps d、 ppg
42、住院病歷工作流程的第一步:（ b ）
a病案科 b住院登記 c 掛號室 d 臨床科室
43、減少和避免病案號的錯號、漏號、重號現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負責 （ a ）
a 病案管理人員 b 病案科主任 c 住院登記處 d 掛號工作人員
44、關(guān)于病案科（室）的職責與功能，下列敘述哪一項是錯誤的（ a ）
a 審批申報病案表格，監(jiān)控病案記錄資料、項目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要求
b 滿足院內(nèi)、外及社會需求，帶給信息服務(wù)
c 帶給各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理
d 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項規(guī)章制度
45、病案科保存有超多的病案，而且貯存量與日俱增，因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間 c
a 1~2年 b 3~4年 c 5年以上 d 10年以上
46、病案保護工作的好處在于最大限度的保護病案c
a 方便性 b 適用性 c 完整性 d 耐用性
47、下列哪一項病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)能夠不帶給申請人復(fù)印或復(fù)制（ d）
a 體溫單 b 醫(yī)囑單 c 檢驗報告單 d 會診單
48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯誤的有： d
a、負責門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)
b、負責醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)
c、負責整理查找粘貼各種回報單及病案單頁
d、負責對外友好醫(yī)院的供應(yīng)
49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項錯誤d
a 由病案委員會討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定
b 病案管理人員不得擅自決定銷毀
c 對有歷史價值的病案資料應(yīng)請示有關(guān)國家檔案部門
d 一般最好以年度為界限進行銷毀
50、《xxx電子簽名法》于什么時光實施：a
a、4月1日 b、209月1日
c、4月1日 d、年9月1日
51、《山東省住院病歷質(zhì)量評價標準》中有多少項乙級病歷單項否決：a
a、14項 b、15項 c、16項 d、44項
52、下列哪項為住院病歷書寫質(zhì)量評估標準的單項否決：b
a、醫(yī)院感染未填寫 b、手術(shù)者未參加術(shù)前討論 c、藥物過敏
未填寫 d、術(shù)前小結(jié)資料不完整
53、計算實際住院天數(shù)正確的是：（ b ）
a、入院與出院日分別計算兩天 b、入院日與出院日只計算一天
c、入院與出院日不計算 d、出院日期減去入院日期
54、國際疾病分類表示疾病分組狀況是采用：（ b ）
a 按必須的規(guī)則 b 編碼的方法 c 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率
d 根據(jù)疾病的嚴重程度
55、醫(yī)療機構(gòu)的住院病案保存期不得少于 （ d ）
a b c 25年 d 30年
56、醫(yī)療機構(gòu)的門診病案不得少于（ a ）
a 15年 b 20年 c 25年 d 30年
57、病案庫房建筑的耐火等級為：b
a 一級 b 一級以上 c 二級以上 d三級以上
58、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：（ a ）
a 方便 b 經(jīng)濟 c 適用 d 美觀
59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房內(nèi)就應(yīng)：（ d ）
a 安置有火災(zāi)報警裝置和消防設(shè)備 b 嚴禁吸煙和使用明
火 c 電源線路要經(jīng)常檢修 d 以上都對
60、最耐久的字跡材料是：（ d ）
a 藍黑墨水 b 純藍墨水 c 紅墨水 d 碳素墨水
三、填空題：（每題1分）
1、《山東省病歷書寫基本規(guī)范》（2010年版）共（ 九 ）章。
2、（ 病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中構(gòu)成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（ 門急診病歷 ）和（ 住院病歷 ）。
3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（ 病案 ）。
4、病歷書寫原則（12字）是：客觀、 真實、 準確、及時、（ 完整、）、（ 規(guī)范 ）。
5、在病歷中，紅色墨水筆用于（ “取消” 醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試(+)、（體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷務(wù)必用紅筆。
6（主要癥狀或體征) +（ 持續(xù)時光）。
7、會診當 天、輸血當天、手術(shù)前（ 一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。
8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對（ 確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。
9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求醫(yī)患溝通率（ 100% ），患方對溝通滿意率≥（ 90% ），醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率到達（ 100% ）。
10、（ 長期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（ 臨時醫(yī)囑 ）是指有效時光在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。
11、手術(shù)記錄應(yīng)在（ 24 ）小時內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊狀況下由第一助手書寫，經(jīng)（ 手術(shù)者 ）審閱后簽名。
12、上級醫(yī)師查房每周不少于（ 2 ）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ 48 ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應(yīng)于（ 72 ）小時內(nèi)完成。
13、交班記錄應(yīng)在交班前由（ 交班醫(yī)師 ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ 24 ）小時內(nèi)完成。
14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（ 3 ）處或累計超過（ 10 ）個字應(yīng)重新書寫。
15、手術(shù)安全核查記錄需有（ 手術(shù)醫(yī)師 ）、（ 麻醉醫(yī)師 ）、（ 巡回護士 ）三方核對，并簽字。
16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、到達診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。
17、同一次住院多次輸血或血液制品時，（只）在第一次簽署同意書，同時要向患者說明并注明以后輸注時不再簽署。
18、病危、重通知書指因患者病情危、重時，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當其為主要治療疾病時，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時醫(yī)院感染欄中還要填寫；
20、廣義的病案（病歷）管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案資料管理），包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。
四、簡答題：
1、 首次病程記錄的資料包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。其中病歷特點資料是什么？
答：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷好處的陰性癥狀和體征等。
2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)狀況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書資料包括哪些？
答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。
3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。資料包括哪些？
答：資料包括操作名稱、操作時光、操作步驟、結(jié)果及患者一般狀況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名
4、什么是病歷資料質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點是什么？
主要透過對病案（病歷）書寫質(zhì)量進行監(jiān)控，從格式到資料（如診療措施的合理性、及時性等）進行全面監(jiān)控。
監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控，尤其應(yīng)以環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控為重點。
5、病歷書寫的基本原則是什么？請稍加分析
病歷書寫的基本原則是客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 客觀存在、不以人的意志為轉(zhuǎn)移；真實查詢、綜合分析、醫(yī)學(xué)表達；準確提煉、表達充分； 及時書寫相關(guān)文書，貼合要求； 完整周全記錄； 規(guī)范書寫，貼合法律、法規(guī)、規(guī)章、標準。
6、病程記錄范圍有哪些？
首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記
錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄
7、出院記錄資料包括什么？
資料主要包括入院日期、出院日期、入院狀況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院狀況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。
8、病歷的價值有哪些？
反映病情：疾病全過程、健康檔案、民事權(quán)利、個人保密；反映醫(yī)療質(zhì)量（病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的文字體現(xiàn)）；反映學(xué)術(shù)水平；反映管理水平；為醫(yī)、教、研帶給基
如何寫患者診療經(jīng)過篇十三
一、疾病名稱：胃痛 ? ? ? ? ? ?科室醫(yī)生姓名：楊建新
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：胃脘部疼痛，反復(fù)性發(fā)作15年，復(fù)發(fā)4天，加重1天。
現(xiàn)病史：患者15年前因工作緊張、飲食無規(guī)律致胃脘部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作。2015年8月在某醫(yī)院做纖維胃鏡檢查，示“胃竇部淺表性胃炎”、“十二指腸球部潰瘍”。
刻下癥：此次患者于4天前，因工作不順心、飲酒過多而再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效。現(xiàn)患者胃脘部灼痛，納差，脅脹，情緒不寧，伴吞酸、嘈雜、呃逆。大便偏干，小便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛。
輔助檢查：
血常規(guī)：×1012/l ?×1010/l
辯證分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不適、飲酒過多，化為火熱而侵及肝胃，肝胃不和而致上述諸癥。
診斷：
中醫(yī)診斷：胃脘痛
肝胃不和
西醫(yī)診斷：1、急性胃炎
2、胃潰瘍
治法：疏肝和胃，理氣止痛
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克
3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議做上消化道造影或電子胃鏡檢查。進軟食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺胃脘部灼痛減輕，脅脹緩解，吞酸好轉(zhuǎn)，但仍呃逆。二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌邊紅苔薄白，脈弦細。胃脘部觸痛不明顯。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但呃逆仍在，前方應(yīng)加上降逆止呃藥物生姜。
診斷：
同前。
治法：疏肝和胃，理氣止痛，降逆止呃。
處方：白芍30克 ?柴胡6克 ?法半夏10克 ?川芎12克
香附10克 ?陳皮10克 ?枳殼10克 ?郁金12克
吳茱萸4克 ?黃連6克 ?甘草6克 ? 生姜7片
3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
二、疾病名稱：口臭
初診記錄
姓名：馬某 ?性別：女 年齡：59歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年。
現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎
刻下癥：此次患者于2天前，因飲酒過多，進食辛辣刺激食物而再次復(fù)發(fā)。
既往史：無
望聞切診
望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱
聞診：口臭
切診：脈細滑
辯證分析：既往有嗜食辛辣食物習(xí)慣，口內(nèi)氣味濁臭，他人不敢靠近。此次因飲食不加節(jié)制，辛辣食物化熱傷陰。
診斷：
中醫(yī)診斷：肝陰虛證
胃氣陰兩虛
西醫(yī)診斷：無
治法：滋肝胃陰，清熱生津
處方：
竹茹10g ? ? ? 石斛10g ? ? ?太子參30g ? ? ?佩蘭30g
白薇10g ? ? ? 沙參12g ? ? ?地骨皮12g ? ? ?煅瓦楞子30g
枇杷葉15g ? ? 桔梗15g ? ? ?生石膏15g ? ? ?蒼術(shù)12g
萊菔子15g ? ? 香櫞10g ? ? ?佛手10g ? ? ? ?蘆根30g
葛根15g ? ? ? 代赭子30g ? ?陳皮10g ? ? ? ?叩仁10g
7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
醫(yī)師：楊××
三、疾病名稱：痞滿
初診記錄
姓名：丁某 ?性別：男 年齡：25歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：飯后肚脹1年。
現(xiàn)病史：患者1年前由于進食時與家人生氣，出現(xiàn)腹脹，呃逆不止，后當?shù)剜l(xiāng)醫(yī)予健胃消食藥物口服，癥狀緩解，此后每于情緒緊張惱怒之時頻發(fā)，發(fā)作時心煩意亂，不欲飲食。
刻下癥：此次發(fā)作5日，心下痞悶不舒，如有覆杯，伴多夢、小便黃，平素易怒。
既往史：無
望聞切診
額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。
輔助檢查：
電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎。
辯證分析：素有進食后腹脹病史，且情緒變化后加重，此為肝氣郁滯，橫逆反胃，中焦氣機逆亂，升降失司。
診斷：
中醫(yī)診斷：痞滿
肝脾不調(diào)，
心脾兩虛
西醫(yī)診斷：慢性淺表性胃炎
治法：疏肝理脾，益氣養(yǎng)血
處方：
柴胡10g ? ? ? 郁金10g ? ? ? 茯苓15g ? ? ? 佩蘭30g
枳實10g ? ? ? 黨參15g ? ? ? 生黃芪20g ? ? 蒼術(shù)10g
陳皮10g ? ? ? 萊菔子30g ? ? 竹茹10g ? ? ? 石斛10g
沙參10g ? ? ? 當歸12g ? ? ? 全瓜蔞30g ? ? 香櫞10g
佛手10g ? ? ? 白茅根30g
7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：少吃涼食。
醫(yī)師：楊××
四、疾病名稱：心悸
初診記錄
姓名：魏某 ?性別：男 年齡：55歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：心悸不安1個月。
現(xiàn)病史：患者1月前睡眠中突然出現(xiàn)心悸不止，胸悶氣短，發(fā)作持續(xù)2小時，自行緩解，后不敢入睡。晝?nèi)债數(shù)剜l(xiāng)醫(yī)予“丹參滴丸”，癥狀未見明顯緩解，時輕時重，每于勞累或精神緊張時加重。
刻下癥：胸悶氣短，動則尤甚，面色稍白，形寒肢冷。
既往史：無
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。
輔助檢查：
心電圖示：心率120次/分。
辯證分析：患者平素心虛膽怯，畏寒肢冷，此次發(fā)作在夜晚睡眠中，陽氣虛衰，心陽不振，心神失養(yǎng)所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：心悸
心陽不振
西醫(yī)診斷：心律失常
心動過速
治法：溫補心陽，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片10克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克
7劑 水煎服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，注意保暖。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺心悸緩解，無胸悶氣短，仍然畏寒怕冷。二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌淡苔薄白，脈沉弱。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但畏寒仍在，前方應(yīng)加重淡附片用量。
診斷：
同前。
治法：溫補心陽，安神定悸
處方：
桂枝20克 ?炙甘草10克 ?龍骨20克 ?牡蠣20克
丹參20克 ?黨參10克 ? ?麥冬20克 ?五味子15克
黃芪30克 ?淡附片15克（先煎）茯苓40克 白術(shù)20克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
五、疾病名稱：脅痛
初診記錄
姓名：王某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：右脅肋脹痛3日。
現(xiàn)病史：患者3日前進食油膩食物后出現(xiàn)右脅肋部脹痛，牽及右肩背部，伴發(fā)熱。
刻下癥：發(fā)熱， ，納呆惡心，厭食油膩，口苦口干，大便干。
既往史：無
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌紅苔薄黃膩，脈弦滑數(shù)。右脅肋觸痛拒按。
輔助檢查：
彩超示：膽囊腫大。
辯證分析：素有嗜食肥甘厚味喜好，此次進食油膩后突然發(fā)作，膽腑氣機不得疏泄，郁而化熱，濕與熱結(jié)。結(jié)合彩超顯示，此為濕熱蘊結(jié)膽腑，氣機瘀滯所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：脅痛
濕熱蘊結(jié)
西醫(yī)診斷：急性膽囊炎
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克（先煎）大黃10克 芒硝10克
3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，進食半流質(zhì)。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺脅痛緩解，無牽及痛，發(fā)熱已退。二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌淡紅薄白膩，脈弦滑。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，大便已規(guī)律，宜去掉前方大黃。
診斷：
同前。
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
六、疾病名稱：水腫
初診記錄
姓名：薛某 ?性別：男 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：雙下肢水腫2個月。
現(xiàn)病史：患者兩個月前因感冒后出現(xiàn)雙小腿水腫，按之凹陷不起，初起未引起重視，晨起較輕，夜幕加重，未予特殊治療，癥狀時輕時重。
刻下癥：此次5日前覺癥狀加重，下肢沉重，畏寒怕冷，心悸氣促，腰部酸重，尿量明顯減少，面色灰滯。
既往史：無
望聞切診
形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。雙小腿脛骨側(cè)指凹性水腫。
輔助檢查：
尿常規(guī)、腎功能未見異常。
辯證分析：患者素有陽虛病史，此次繼發(fā)于感冒之后，邪氣循經(jīng)直入太陽腑，膀胱氣化不利，水液運行失常，聚而成水，濕為陰邪，濕性趨下，故而下肢水腫。
診斷：
中醫(yī)診斷：水腫
脾腎陽虛
西醫(yī)診斷：內(nèi)分泌水腫
治法：補脾益腎，化氣行水
處方：
淡附片10克 肉桂6克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克
豬苓20克 ?澤瀉20克 ?桂枝12克 大腹皮12克
木香8克 ?厚樸12克
3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，低鹽飲食。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，水腫消退，尿量增多。
望聞切診
形體較瘦，精神差。舌質(zhì)淡胖苔白，脈沉遲。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，小便量正常。宜攻補兼施，佐以補氣藥物。
診斷：
同前。
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
七、疾病名稱：眩暈
初診記錄
姓名：胡某 ?性別：女 年齡：62歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：眩暈1周。
現(xiàn)病史：患者1周前因同家人生氣后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，肢體麻木，面紅目赤，食物旋轉(zhuǎn)，不能自持。癥狀稍緩解后由家人陪同到鄉(xiāng)醫(yī)處測血壓bp180/110 mmhg，口服“硝苯地平緩釋片”后緩解。
刻下癥：此次2日前再次眩暈，頭痛且脹，失眠多夢，腰膝酸軟，行走困難，顏面潮紅。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。
輔助檢查：
bp160/100mmhg。頭顱ct示：平掃未見異常。
辯證分析：患者平素性情急躁，陰虛陽亢，此次發(fā)作因與家人生氣，致使肝陽暴張，氣血上逆，陰陽氣血不相順接，此為肝腎陰虧于下，肝陽暴亢于上所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：眩暈
風(fēng)陽上擾
西醫(yī)診斷：高血壓病3級
極高危
治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎
處方：
天麻10克 鉤藤10克 ?石決明20克 鹽杜仲15克
懷牛膝20克 ?桑寄生20克 ?梔子12克 黃芩12克
益母草15克 茯神12克 ?夜交藤15克 珍珠母20克
3劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，戒怒戒躁。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，眩暈好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，口苦口干。
望聞切診
形體壯實，精神差。舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟口苦口干尚存，陰津已傷，宜清熱生津藥物。
同前。
治法：清熱化濕，理氣通絡(luò)
處方：
車前子20克 龍膽草10克 ?黃芩15克 ?當歸10克
澤瀉20克 ?梔子10克 ? ?甘草10克 ?柴胡2克
川木通20克 ?青皮10克 ?大黃10克 ?黃芪20克
漢防己10克 ?知母20克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
八、疾病名稱：頭痛
初診記錄
姓名：田某 ?性別：女 年齡：52歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：頭痛3日。
現(xiàn)病史：患者3日前因洗頭后外出未加防護，歸來后即出現(xiàn)頭痛，痛勢急迫，連及項背，得問痛減，遇寒則劇。
后緩解。
刻下癥：頭痛且脹，惡風(fēng)畏寒，口不渴。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實，精神差。舌紅苔薄白，脈浮緊。
輔助檢查：
頭顱ct示：平掃未見異常。
辯證分析：患者此次明確著涼病史，發(fā)病急驟，得寒加劇，遇熱痛減，此為風(fēng)寒之邪上范陽位，致使頭部諸陽經(jīng)脈經(jīng)氣不利。
診斷：
中醫(yī)診斷：頭痛
風(fēng)寒襲擾，脈絡(luò)不暢
西醫(yī)診斷：叢集性頭痛
治法：疏風(fēng)散寒
處方：
川芎10克 羌活10克 ?細辛3克 白芷15克
甘草23克 荊芥10克 ?防風(fēng)12克 葛根30克
7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。
醫(yī)師：楊××
九、疾病名稱：喘證
初診記錄
姓名：董某 ?性別：女 年齡：72歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：氣喘10年，加重1周。
現(xiàn)病史：患者10年前因感冒后出現(xiàn)氣喘，胸部脹悶，與當?shù)匦l(wèi)生院就診給予止咳化痰藥物（具體藥物不詳）治療，癥狀緩解。后每到冬季寒冷之時易胸悶氣短，痰多咳嗽。2年前曾行胸部ct示：肺氣腫。
刻下癥：此次1周前感冒再次發(fā)作，喘咳氣逆，難以平臥，夜間尤著，痰多色白，伴心悸，面目浮腫，小便量少。
既往史：糖尿病史5年
望聞切診
形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細。
輔助檢查：
胸部ct示：肺氣腫。
辯證分析：患者平素氣短喘息，勞則加重，面色恍白，此次因外感風(fēng)寒，外邪引動內(nèi)邪，外寒內(nèi)飲，肺失宣降，上逆而咳喘。
診斷：
中醫(yī)診斷：喘證
外寒內(nèi)飲，水飲凌心
西醫(yī)診斷：肺氣腫
治法：解表散寒，瀉雍平喘
處方：
麻黃10克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 葶藶子20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑，早晚飯后半小時服
醫(yī)囑：休息靜養(yǎng)，減少活動，慎避風(fēng)寒。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，咳喘好轉(zhuǎn)，睡眠已佳，小便通利，大便質(zhì)稀，乏力。
望聞切診
形體壯實，精神差，桶狀胸。舌質(zhì)暗紅，舌體胖大，苔白滑，脈沉細
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)，惟大便稀乏力因葶藶子逐水力強，麻黃發(fā)散太過，恐傷正氣，今去之，以茯苓代之。
同前。
治法：解表散寒，瀉雍平喘
處方：
炙麻黃8克 細辛6克 ?姜半夏10克 炙甘草8克
五味子15克 ?桂枝10克 ?白芍12克 地龍8克
益母草15克 茯苓20克 ?大棗8枚 杏仁6克
7劑 水沖服 每日一劑，，早晚飯后半小時服
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十、疾病名稱：項痹
初診記錄
姓名：李×× ?性別：男 ?年齡：40歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：頸項部活動不利3年，右手麻木4天。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作緊張、長期伏案工作致頸項部疼痛，拘急不舒，自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體用藥及劑量不詳）緩解，此后癥狀時輕時重，伴肩背部脹痛不適，每于勞累后加重。
刻下癥：此次患者于4天前，因工作壓力過大、電腦前工作時間過久，伴右手指端麻木。無發(fā)冷發(fā)熱，關(guān)節(jié)無紅腫。大便偏干，小便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。
輔助檢查：
頸椎x線示：頸椎生理曲度變直
辯證分析：既往有頸項部拘急不舒病史，此次因伏案工作時間過久加重，太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)。
診斷：
中醫(yī)診斷：項痹
太陽經(jīng)氣不利，痰瘀阻絡(luò)
西醫(yī)診斷：頸椎病
治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議頸椎核磁共振檢查。忌辛辣刺激之品，禁酒，禁止久坐。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺頸項部拘急不舒減輕，右手仍有輕度麻木。二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈沉細。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但手指麻木仍在，前方加重活血通絡(luò)藥物。
診斷：
同前。
治法：舒經(jīng)活絡(luò)，活血化痰。
處方：白芍30克 ?桂枝15克 ?秦艽10克 ?威靈仙12克
柴胡6克 ?白芥子10克 ?枳殼10克 雞血藤30克
膽南星8克 ?陳皮10克 ?茯苓15克 ?葛根30克
忍冬藤20克 ?桃仁8克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十一、疾病名稱：失眠
初診記錄
姓名：趙×× ?性別：女 年齡：42歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：入睡困難3年，加重4天。
現(xiàn)病史：患者3年前因工作不順心、與同事鬧矛盾后當晚出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，入睡困難，此后多日睡眠障礙，后自服“地西泮”癥狀緩解，此后每于憂思惱怒后便出現(xiàn)入睡難，甚者整夜不寐，急躁心煩。癥狀緩解時易醒多夢，醒后難以入睡。平素有痰。
刻下癥：此次患者于4天前，因與家人爭吵，躁擾不寧，徹夜未寐，伴口干口苦，頭昏腦脹，情緒激動，大便偏干，小便稍黃。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌紅苔微黃，脈弦微數(shù)。
輔助檢查：
辯證分析：既往有失眠病史，此次因惱怒加重，情志不遂，肝郁化火，擾動心神。
診斷：
中醫(yī)診斷：失眠
肝郁化火，熱擾心神
西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥
治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。
處方：大黃6克 ?車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克
龍膽草12克 ?當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克
甘草6克 ?柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克
刺蒺藜20克 丹參20克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：忌辛辣刺激之品，忌惱怒情緒激動。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥7劑后，自覺睡眠較前改善，已能安眠4—5小時，但易醒，醒后難以再次入睡，情緒已轉(zhuǎn)樂觀開朗，大便已正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌紅苔白，脈弦微數(shù)。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但易醒難以再次入睡，前方加重安神交通心神藥物，去掉通便的大黃。
診斷：
同前。
治法：清肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。
處方： 車前子15克 ?黃芩15克 ?生地15克 龍膽草12克
當歸10克 ?澤瀉15克 ?梔子10克 ?甘草6克
柴胡12克 ?川木通15克 ?珍珠母20克 ?刺蒺藜20克
丹參20克 ?遠志12克 ?蓮子心10克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十二、疾病名稱：腰痛
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：腰部酸痛疼痛5年，加重1天。
現(xiàn)病史：患者5年前因長期彎腰工作致腰骶部疼痛，經(jīng)服中藥后病情緩解，以后經(jīng)常反復(fù)發(fā)作，遇寒冷加重。2015年8月在某醫(yī)院做腰椎ct檢查，示“腰3、4椎間盤膨出”、“腰4、5腰5骶1椎間盤突出”。
刻下癥：此次患者于1天前，因彎腰搬動沙發(fā)時不慎扭傷，再次復(fù)發(fā)，自服“止痛藥”無效。現(xiàn)患者左側(cè)腰部疼痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，咳嗽噴嚏時尤著。納可，寐安，二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左腰4、5處觸痛。
輔助檢查：
腰椎x線示：腰椎唇樣變。
辯證分析：既往有腰痛病史，此次因彎腰勞作，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。
診斷：
中醫(yī)診斷：腰痛
寒凝經(jīng)脈，瘀血阻滯
西醫(yī)診斷：急性腰扭傷
治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克
3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腰部疼痛減輕，不敢活動。二便正常。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。腰部觸痛不明顯。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加活血通絡(luò)土鱉蟲，以增強通絡(luò)之效。
診斷：
同前。
治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛。
處方：白芍30克 ?炙甘草6克 ?伸筋草10克 ?川芎12克
乳香10克 ?沒藥10克 ?熟地20克 ?獨活12克
桂枝20克 ?杜仲10克 ?牛膝20克 ?土鱉蟲20克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十三、疾病名稱：泄瀉
初診記錄
姓名：陳×× ?性別：男 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：大便稀塘2年。
現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)大便稀塘，清晨腹痛即如廁，便排后腹痛即刻緩解，常因進食油膩生冷食物而加重。癥狀時輕時重。2016年8月在某醫(yī)院做纖維結(jié)腸鏡示：潰瘍性結(jié)腸炎。
刻下癥：大便次多，一日2～3次，腸鳴即瀉，瀉后痛減，，納可，寐安。
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔白膩，脈弦。左下腹輕壓痛。
輔助檢查：
大便常規(guī)未見異常。
辯證分析：既往有大便稀塘病史，此次因腹痛腸鳴，瀉后痛減，不敢進食油膩生冷，為脾陽虛衰，肝脾不和，失于溫運所致。
診斷：
中醫(yī)診斷：泄瀉
肝脾不和，脾陽虛衰
西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎
治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克
訶子8克
3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議臥床靜養(yǎng)。進軟食，忌辛辣刺激之物。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺腹部疼痛減輕，便次減少，1～2次/日。
望聞切診
形體壯實，精神一般。舌暗紅苔薄白，脈弦。左側(cè)腹部輕壓痛觸痛。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。前方加行氣止痛藥物，以增強行氣疏肝之效。
診斷：
同前。
治法：抑肝扶脾，溫脾益氣。
處方：黨參20克 ?茯苓20克 ?炒白術(shù)20克 ?炙甘草6克
干姜15克 ?陳皮15克 ?防風(fēng)10克 ?白芍20克
訶子8克 ? 枳殼8克 ? 元胡8克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
十四、疾病名稱：痹病
初診記錄
姓名：田×× ?性別：女 ?年齡：35歲 ?科別：中醫(yī)科2017-8-23，9:00
主訴：雙手冷痛1年，加重5天。
現(xiàn)病史：患者1年前因長期工作環(huán)境潮濕寒冷出現(xiàn)雙手冷痛，伴麻木，遇冷加重，得溫痛減，雙手指間關(guān)節(jié)僵硬，已晨起為著，活動后稍有緩解，自服解熱鎮(zhèn)痛藥物覺有緩解。此后未引起足夠重視。
刻下癥：此次患者于5天前，因勞動時汗出，復(fù)浸冷水中，雙手指間關(guān)節(jié)腫脹疼痛，活動受限，喜溫喜按。大便正常，小便清長。
望聞切診
形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。雙手掌觸痛。
輔助檢查：
血沉 56mm/h ?類風(fēng)濕因子（+）
辯證分析：既往雙手冷痛及著涼病史，此次因汗出入水，復(fù)感寒濕所致，內(nèi)外相引，寒凝經(jīng)脈，不通則痛。
診斷：
中醫(yī)診斷：痹病
寒凝經(jīng)脈
西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克
3劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：建議行雙手x線檢查，注意保暖。
醫(yī)師：楊××
復(fù)診記錄
科別：中醫(yī)科 ?2017-8-27,9:00
主訴：病史同前。
現(xiàn)病史：患者服上述中藥3劑后，自覺雙手冷痛減輕。二便正常。
望聞切診
形體羸弱，精神一般。舌淡紅苔薄白，脈沉細。。
輔助檢查：同前。
辯證分析：上方服用有效，癥狀好轉(zhuǎn)。但雙手冷痛仍在，前方基礎(chǔ)上加乳香、沒藥，以加重活血止痛效果。
診斷：
同前。
治法：溫經(jīng)散寒，活血止痛
處方：川烏10克（先煎） ?麻黃10克 ?黃芪30克 ?白芍30克
炙甘草10克 ?雞血藤10克 ?羌活10克 元胡12克
土鱉蟲12克 ?川椒10克 ?豨薟草10克 ?乳香8克
沒藥8克
7劑，水煎，每日一劑，分兩次溫服。
醫(yī)囑：同前。
醫(yī)師：楊××
如何寫患者診療經(jīng)過篇十四
門診病歷書寫格式及內(nèi)容要求 一、門診病歷書寫的一般要求
(一)、有大病歷者每張病歷續(xù)頁應(yīng)填寫姓名及病歷號。
(二)、門診病歷應(yīng)用藍黑色鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚、整潔，不得涂改。
(三)、患者每次就診均要求寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求;復(fù)診、隨診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。
(四)、門診初診病歷應(yīng)包括：日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史;各種陽性體征和重要的陰性體征，診斷或印象診斷，處理意見，醫(yī)師簽名。文字上要簡明扼要。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。
(五)、各種檢查申請單、化驗單應(yīng)按要求逐項填寫(年齡要寫具體，不能寫“成”)，字跡清楚，
并把檢查項目及結(jié)果記錄于病歷中。
(六)、診斷證明、病假證明均應(yīng)復(fù)寫記錄在病歷上。
(七)、門診病人如三次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出上級會診，或門診會診討論，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事宜，上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。
(八)、向患者或家屬交待過的病情相關(guān)事項均須記錄在案。
(九)、門診病人需作有創(chuàng)性檢查或手術(shù)治療者，患者及家屬需在知情同意卡上簽名。
(十)、處方中藥名必須注明總量及每片(支)的劑量及用法。處方應(yīng)與病歷記錄中的醫(yī)囑一致。
二、門診病歷書寫的基木格式
(一)、就診日期、科室。
(四)、既往病史：，
(五)、查體和?？魄闆r：
(六)、輔助檢查結(jié)果：
(七)、病歷記錄的右下方寫診斷或印象診斷。
(八)、診治意見;
(九)、醫(yī)師簽名。
三、初診病歷記錄要求
(一)、一般項目：要求有就診日期年、月、日(根據(jù)病情記錄具體時間)、科別、患者性別、年齡。
(二)、主訴：患者就診的主要癥狀及持續(xù)時間。要求精練。
(三)、現(xiàn)病史：全面記錄病人此次就診的主要病史。內(nèi)容應(yīng)包括：發(fā)病情況，主要癥狀、體征的特點及演變情況，伴隨癥狀，發(fā)病以來在外院的診治情況及結(jié)果。因何來門診就診。要求突出重點和特點。
(四)、既往史：記錄與本病有關(guān)的各系統(tǒng)的疾患。
(五)、體格檢查：一般情況，血壓，淺表淋巴結(jié)，心肺、肝、脾情況，可以用圖示。與主訴有關(guān)的常規(guī)查體不能漏項。
1、臨床診斷的書寫，對已明確診斷的要寫出中文診斷全稱，己明確的臨床病理分型也要寫出具體內(nèi)。
2、不能明確診斷的應(yīng)在寫出癥狀診斷，在待查下面寫出臨床上首先考慮的可能性診斷。
(七)、處理意見：
1、記錄所開各種化驗及影像學(xué)檢查項目;
2、記錄所采取的各種治療措施;
3、處方應(yīng)有藥物名稱、總劑量及用法;
4、出具診斷證明書等其它醫(yī)療證明書時，要將其內(nèi)容復(fù)寫記錄在病歷里;
5、記錄向患者交待的重要注意事項。
6、如病情需要請求及時會診時，會診的科室醫(yī)師要將會診后的檢查情況及處理意見寫在病歷上立即轉(zhuǎn)回。
(八)、醫(yī)師簽名，要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
四、復(fù)診病歷記錄要求
(一)、一般項目：就診日期、科別。
(二)、主訴：簡要的主訴。對本專業(yè)組、診斷明確且此次就診為復(fù)診的病歷，可在主訴的位置寫;
(三)、現(xiàn)病史：重點記錄經(jīng)過治療后的效果及病情變化性況。
(四)、體格檢查：根據(jù)病情變化記錄必要的體格檢查。
(五)、輔助檢查：將陽性和重要的陰性檢查結(jié)果抄寫在記錄中。
(六)、診斷：如無變化，可以簡略;如有變化或換了醫(yī)生，則應(yīng)寫出即時的診斷。
(七)、處理意見：
1、對進行有創(chuàng)檢查、門診手術(shù)病人必須有：
(1)、患者及家屬的知情同意并簽名;
(2)、術(shù)前常規(guī)檢查齊備;
(3)、要有有創(chuàng)檢查操作記錄或手術(shù)記錄。
2、余栗求同初診病歷。
(八)、醫(yī)師簽名：要求醫(yī)師簽出能辨認的全名。
門(急)診病歷的寫法 門(急)診病歷的內(nèi)容主要包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史、病史記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料等。
1.認真填寫病人的姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、住址、工作單位、藥物過敏史等。每次就診時，均需寫明科別和年、月、日，記錄內(nèi)容要簡明扼要，重點突出。
2.記錄病人就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史等簡要病史和體征(陽性體征、必要的陰性體征)、檢查項目、檢查結(jié)果、初步診斷、用藥名稱、劑量和用法以及治療意見，如人院、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)科、留診觀察和回家休息治療等。如需復(fù)診，應(yīng)寫明復(fù)診時間、內(nèi)容及再次接診治療醫(yī)師須注意的事項。
3.復(fù)診病歷重點記錄病情變化和診療效果。包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷和處理意見及醫(yī)師簽名。初步診斷應(yīng)力求在就診當日或1次一2次復(fù)診中確定。對一時難以確診者，可暫寫明某癥狀待診，如 “發(fā)熱待診(查)”等.
4.急、重、危病人就診時，必須記錄就診時間到分鐘，除簡要病史和重要體征外，應(yīng)記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、診斷和搶救措施。對門診搶救無效而死亡者，要記錄搶救經(jīng)過、死亡時間和死亡診斷，并在死亡后6小時內(nèi)完成搶救記錄。
5.門診病歷記錄完畢，接診醫(yī)生要簽全名或加蓋規(guī)定的印章，所有門診病歷必須在接診時完成。
6.首診科室接診醫(yī)生必須書寫門(急)診病歷，若需請其他有關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診者，由首診科室接診醫(yī)生在門(急)診病歷上書寫清楚，開好有關(guān)的轉(zhuǎn)診或會診申請單。若病人行動不便或病情危重，應(yīng)由首診科室接診醫(yī)生負責請有關(guān)科室醫(yī)生前來會診或作檢查，亦應(yīng)在門診病歷上書寫會診及檢查結(jié)果記錄，提出診療意見，由首診科室負責執(zhí)行，對病人作妥善處理。
7.實習(xí)醫(yī)師書寫的門(急)診病歷，應(yīng)由帶教老師審閱簽字后方可生效。
門診病歷范文 姓名：xxx性別：男年齡：45歲民族：漢職業(yè)：干部住址：xx市xx巷xx號科別：普內(nèi)科
xxxx年xx月xx8
反復(fù)上腹部隱痛3年，加重3個月。
自197月開始，常于飯前感上腹部隱痛，多因飲食不節(jié)誘致。伴反酸、唆氣、納差，飯后可緩解。無發(fā)熱、黃疽、嘔血及黑便史。近3個月發(fā)作較頻繁，疼痛無規(guī)律性，疼痛次數(shù)增多、加重，進食后不緩解。
過去健康，無肝病及胃病史。
體檢： p 75次/min,bp 120/8ommhg(16/1o. 7kpa),鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，上腹正中輕壓痛，莫菲征陽性，未觸及包塊，無移動性濁音，腸鳴音正常。處理初步診斷腹痛待查
1.大便潛血檢查1.漫性胃炎
2.胃鏡檢查胃、十二指腸潰瘍
3.膽囊b型超聲波檢查2.慢性膽囊炎 4.雷尼替丁0. l5bidx7d
xxx年xx月xx日
病史同前.服藥后癥狀減輕，食欲稍增加，反酸、吸氣減輕，精力比前好。體檢：鞏膜不黃，腹軟，平坦，上腹輕壓痛。
大便潛血陰性，胃鏡示慢性淺表性胃竇炎癥，膽囊b型超聲波檢查在正常范圍。診斷度性胃炎
1.雷尼替丁0. lsbidx 14d 2.胃復(fù)安lomgtidx 14d
3.構(gòu)椽酸秘鉀l2omgtidx 14d
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