商品房退房申請(qǐng)書(shū)范文(16篇)

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商品房退房申請(qǐng)書(shū)范文(16篇)
時(shí)間:2023-12-03 09:51:10     小編:XY字客

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商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇一

商品房買賣引發(fā)的糾紛越來(lái)越多,那要是簽訂了購(gòu)房合同又想要退房怎么辦?接下來(lái)為大家整理了一些關(guān)于買了房子想要退房應(yīng)該怎么退方面的知識(shí),歡迎大家閱讀!

1、買房人發(fā)出退房通知。

買房人可通過(guò)掛號(hào)信、傳真或者電話的形式向開(kāi)發(fā)商提出。因開(kāi)發(fā)商責(zé)任導(dǎo)致退房,應(yīng)由開(kāi)發(fā)商承擔(dān)退房造成的損失,包括貸款利息、首付款的存款利息、購(gòu)房的稅費(fèi)等;如購(gòu)房合同中約定了退房的賠償標(biāo)準(zhǔn),按合同約定處理,合同約定的賠償標(biāo)準(zhǔn)不足彌補(bǔ)損失的,可另行要求賠償;因購(gòu)房者貸款申請(qǐng)未批準(zhǔn),合同雙方對(duì)付款方式不能協(xié)商一致等原因?qū)е峦朔康?,開(kāi)發(fā)商無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。

2、15天內(nèi)辦好各種手續(xù)。

買房人提出退房要求后15日內(nèi),開(kāi)發(fā)商應(yīng)當(dāng)退還買房人已經(jīng)支付的全部房款,并且負(fù)責(zé)辦理買房人與貸款銀行解除或者終止合同的全部手續(xù),在所述手續(xù)或者文件尚未簽訂前,開(kāi)發(fā)商應(yīng)當(dāng)代替買房人向貸款銀行支付每月支付的本金與利息。

3、開(kāi)發(fā)商退還房款。

開(kāi)發(fā)商應(yīng)當(dāng)在買房人發(fā)出退房通知后,將全部購(gòu)房款返還給買房人,并且辦理完畢公積金管理機(jī)構(gòu)或者貸款銀行的還款手續(xù)。如果無(wú)法辦理完成前述內(nèi)容,自買房人發(fā)出退房通知后第16日至買房人取得全部房款之日,開(kāi)發(fā)商應(yīng)當(dāng)每天向買房人支付相應(yīng)的違約金。

1、延遲交房。

此現(xiàn)象比較嚴(yán)重,延遲交房是指到了開(kāi)發(fā)商與購(gòu)房人在合同中約定的交房日后,卻遲遲得不到開(kāi)發(fā)商的入住通知。一般約定的延遲交付房屋可以退房的期限是30天到90天不等,如果超過(guò)這個(gè)期限開(kāi)發(fā)商還不能交房,購(gòu)房人就可以要求開(kāi)發(fā)商退房,并要求雙倍返還訂金或支付房款利息。

2、開(kāi)發(fā)商缺少有效證件與批文,導(dǎo)致合同無(wú)效。

根據(jù)規(guī)定,開(kāi)發(fā)商必須證件齊全才能蓋樓、賣房。如果開(kāi)發(fā)商證件不全,就屬于違法操作,與買房人簽署的合同屬于無(wú)效合同。由于是無(wú)效合同,購(gòu)房人應(yīng)當(dāng)騰空房屋,開(kāi)發(fā)商應(yīng)當(dāng)返還購(gòu)房人交納的房款。

3、開(kāi)發(fā)商沒(méi)經(jīng)購(gòu)房人同意變更設(shè)計(jì)。

在購(gòu)房人與開(kāi)發(fā)商簽訂的合同中,一般都約定開(kāi)發(fā)商在變更設(shè)計(jì)之前,必須經(jīng)過(guò)購(gòu)房人同意。否則,開(kāi)發(fā)商構(gòu)成違約,購(gòu)房人有權(quán)退房。發(fā)生開(kāi)發(fā)商未經(jīng)購(gòu)房人同意而擅自變更房屋戶型、朝向、面積等有關(guān)設(shè)計(jì)的情況,購(gòu)房人可以依據(jù)合同約定要求開(kāi)發(fā)商退房。

4、拿不到產(chǎn)權(quán)證。

由于開(kāi)發(fā)商的原因,買房人在合同約定的期限內(nèi)無(wú)法得到產(chǎn)權(quán)證,如約定此條件可退房,買房人就可以要求退房。另外,由于前幾年一些房地產(chǎn)運(yùn)作不規(guī)范,一些開(kāi)發(fā)商拖欠政府土地出讓金等問(wèn)題時(shí)有發(fā)生,導(dǎo)致購(gòu)買這些樓盤的購(gòu)房人入住多年后無(wú)法拿到房屋產(chǎn)權(quán)證,購(gòu)房人也可以要求退房。

5、無(wú)法得到貸款。

在簽訂合同時(shí),除一次性付款或分期付款外,都有對(duì)商業(yè)貸款或公積金貸款的約定。如果是公積金貸款,需要開(kāi)發(fā)商出具相關(guān)資料,交由公積金歸集部門審核。如果開(kāi)發(fā)商提供的資料顯示出不具備公積金貸款條件,購(gòu)房人因此而不能取得公積金貸款,購(gòu)房人就可以要求退房。同樣,如果因開(kāi)發(fā)商的原因購(gòu)房人無(wú)法辦理商業(yè)按揭貸款的,也可以依照合同規(guī)定退房。

6、實(shí)測(cè)房屋面積與暫測(cè)面積的誤差超過(guò)3%。

套內(nèi)建筑面積誤差比絕對(duì)值超出3%時(shí),買受人有權(quán)退房。這突破了以前按建筑面積來(lái)測(cè)量的“慣例”。

7、房屋質(zhì)量不合格。

房屋質(zhì)量不合格是房屋的“硬傷”,目前北京房地產(chǎn)市場(chǎng)較少發(fā)生。出現(xiàn)這種情況,首先是開(kāi)發(fā)商難以拿到《竣工備案表》,無(wú)法交房?;蛘呤欠课萁桓妒褂煤螅课葜黧w結(jié)構(gòu)質(zhì)量經(jīng)核驗(yàn)確屬不合格。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇二

乙方:

身份證號(hào):

地址:

聯(lián)系電話:

乙方于______年____月____日購(gòu)買____市____區(qū)______小區(qū)____號(hào)樓____單元____室,該商品房建筑面積為_(kāi)___平方。

由于____________乙方提出退房,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:

1、自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi),乙方須到當(dāng)?shù)毓e金中心申請(qǐng)辦理還款,在乙方貸款額還清后,甲方退還乙方90%的房款,剩余10%房款在乙方注銷手續(xù)辦理結(jié)束后退還給乙方。

2、在乙方貸款還清后,甲方向______市房地產(chǎn)管理局申請(qǐng)辦理相關(guān)注銷手續(xù)。在辦理上述手續(xù)時(shí),乙方須積極給予配合。若因乙方故意拖延或不及時(shí)提供相關(guān)材料,造成甲方損失,甲方直接扣除乙方剩余10%的房款。

以上協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份。

以上協(xié)議雙方簽字有效。

甲方:

乙方:

20____年__月__日。

20____年__月__日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇三

尊敬的_________________縣城建局領(lǐng)導(dǎo):

你們好!首先,感謝您在百忙之中,處理我的公租房退房申請(qǐng)書(shū)。

我是________________縣_____________局的職工_____________,性別:________________,身份證________________,我于_____________年秋季成功申請(qǐng)并獲批了_____________縣___________________處小大套公租房——________________室。由于距離上班地點(diǎn)實(shí)在太遠(yuǎn),本人又不會(huì)騎車,交通非常不便,從去年九月獲批至今,盡管在合理保護(hù)性使用,但并未充分使用,總體居住時(shí)日還不足一個(gè)月,浪費(fèi)了有限的房源、和珍貴的居住機(jī)會(huì).也對(duì)不住所交的____________________余元的房租費(fèi)用,內(nèi)心實(shí)在難安,也很不劃算。所以,自愿請(qǐng)求退出公租房,以便提供給更多的、更需要在________________處居住的同志。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:________________。

______年______月______日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇四

xx公司:

本人于xx年xx月xx日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同,合同號(hào)/所購(gòu)房號(hào)為xxx。該合同第八條明確規(guī)定:交房期限為xx年xx月xx日前,交房條件符合國(guó)家和政府的有關(guān)規(guī)定,且合同中也注明應(yīng)具備“該商品房經(jīng)綜合驗(yàn)收合格”這一條件,但貴司未能按期交房。

xx年xx月下旬貴司在明知該商品房未經(jīng)綜合驗(yàn)收的情況下,向業(yè)主發(fā)出了收房通知。依據(jù)合同第九條規(guī)定,貴司的行為已構(gòu)成違約,須承擔(dān)違約責(zé)任。到目前為止,距該商品房的合同約定交房期限已超過(guò)90天,依照合同規(guī)定,本人要求解除此商品房買賣合同,請(qǐng)貴司依照合同盡快辦理相關(guān)事宜。

本申明一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字后具同等法律效力。

業(yè)主簽名:公司簽收:

日期: 日期:

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇五

香河縣龍盛房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司:

您好!

本人_______(身份證號(hào)碼:_______________________)于_______年_____月_____日與貴公司簽訂了一份燕都鑫城一期商品房買賣合同,合同號(hào)編號(hào)為_(kāi)_______________,所購(gòu)房間號(hào)為:________________。

該合同第八條第一款明確規(guī)定:出賣人應(yīng)當(dāng)在_____年___月___日前,依照國(guó)家和地方人民政府的有關(guān)規(guī)定,將具備下列第1-第5種條件,并符合本合同約定的商品房交付買受人使用:

1、該商品房驗(yàn)收合格。

2、該商品房綜合驗(yàn)收合格。

3、該商品房經(jīng)分期綜合驗(yàn)收合格。

4、該商品房取得商品住宅交付使用批準(zhǔn)文件。

5、該商品房經(jīng)質(zhì)量監(jiān)督部門備案驗(yàn)收合格。

商品房未經(jīng)綜合驗(yàn)收的情況下(在交房期間未能出示國(guó)家規(guī)定的交房需出示的三證一書(shū)一表:《住宅質(zhì)量保證書(shū)》、《住宅使用說(shuō)明書(shū)》、《建筑工程質(zhì)量認(rèn)定書(shū)》《房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)建設(shè)項(xiàng)目竣工綜合驗(yàn)收合格證》《竣工驗(yàn)收備案表》,向業(yè)主發(fā)出了收房通知。并且要求業(yè)主先付款后驗(yàn)房,且收費(fèi)極其不合理,嚴(yán)重違反國(guó)家相關(guān)規(guī)定,因此須承擔(dān)違約責(zé)任。

另外貴公司所準(zhǔn)備交付的樓盤存在以下幾點(diǎn)問(wèn)題:

其一:樓層偏低,根據(jù)商品房買賣合同第三條中的'規(guī)定,層高為。

其二:開(kāi)發(fā)商統(tǒng)一代收3%的契稅且無(wú)法出具稅務(wù)部門代收的授權(quán)委托書(shū)。

其三:物業(yè)費(fèi)現(xiàn)收取1.5元,后期調(diào)整可能會(huì)增加到1.8元,物業(yè)費(fèi)任意上漲,要求出示收費(fèi)明細(xì)及物價(jià)局證明,小區(qū)開(kāi)盤時(shí),銷售跟業(yè)主說(shuō)的都是1元,可見(jiàn),開(kāi)發(fā)商存在嚴(yán)重的欺詐行為。

其四:根據(jù)國(guó)家規(guī)定,收房之前要先驗(yàn)房再收房,而貴公司卻與國(guó)家的相關(guān)規(guī)定相悖而行,強(qiáng)制業(yè)主先交錢后驗(yàn)房。

其五:消防和逃生通道未滿足國(guó)家消防逃生的要求。

最后,本人對(duì)其所簽署的合同的法律效益的質(zhì)疑:

1、在該樓盤開(kāi)盤銷售之日起,其售樓工作人員在售樓部展示的沙盤模型,廣告宣傳,與實(shí)際樓盤不一致(沙盤所規(guī)劃的綠化帶與現(xiàn)在實(shí)際樓盤中不符)。

2、其售樓人員在業(yè)主購(gòu)買房產(chǎn)時(shí)故意模糊層高概念及隱瞞真實(shí)公攤面積比例。

綜上所述,香河縣龍盛房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司樓盤銷售及交房期間明確存在違反國(guó)家規(guī)定和欺詐業(yè)主的行為,誤導(dǎo)其購(gòu)置房產(chǎn)和哄騙業(yè)主收房的事實(shí)。

依照相關(guān)規(guī)定,本人要求解除此商品房買賣合同,請(qǐng)貴公司依照相關(guān)規(guī)定盡快辦理相關(guān)事宜。

本申請(qǐng)一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字后具同等法律效力。

業(yè)主簽名:公司簽收:

日期:日期:

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇六

______有限責(zé)任公司:

本人于____年____月____日在貴公司購(gòu)買一套商品房,位于__苑__幢__單元__房,建筑面積_____平方米,已經(jīng)全部付款_____萬(wàn)人民幣整。根據(jù)本人與貴公司簽訂的《商品房買賣合同》(合同編號(hào):___字____號(hào)),貴公司應(yīng)于___年_月_日前交付該套商品房給我,現(xiàn)已逾期交房達(dá)___天,仍未能交房。依據(jù)合同中第九條第1種(2)方法規(guī)定“逾期超過(guò)30天,本人有權(quán)解除合同”。請(qǐng)您在收到該通知書(shū)起至15日內(nèi),根據(jù)該合同第九條第1種(2)方法規(guī)定給本人辦理退房手續(xù)。望給予退房為盼,謝謝!

此致

退房人:_____。

(本人聯(lián)系電話:_________)。

時(shí)間:

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇七

甲方(原房主):

乙方(現(xiàn)房主):

20xx年x月x日甲方與乙方簽訂了《xx》,甲方賣給乙方的房產(chǎn)位于xxx東路x醫(yī)院家屬院第號(hào)樓單元室。現(xiàn)因乙方未按約定支付購(gòu)房款,甲方多次催要無(wú)果,且乙方目前仍無(wú)能力支付的現(xiàn)實(shí)情況,雙方經(jīng)多次協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn),乙方同意將上述房產(chǎn)退還給甲方。茲就退房及解除上述合同的相關(guān)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:

一、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方與乙方簽訂的上述房產(chǎn)買賣合同雙方自愿解除,不再履行。

二、原房產(chǎn)買賣合同簽訂后因乙方付款違約,導(dǎo)致房產(chǎn)證等未能變更,現(xiàn)于本協(xié)議簽訂之日,原物退還甲方房產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證件及相關(guān)票據(jù)。

三、乙方支付給甲方的購(gòu)房首付款按定金處理,以此視為對(duì)甲方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,雙方一次性了解,互不追究。

四、乙方保證上述購(gòu)房期間未對(duì)改套房產(chǎn)進(jìn)行過(guò)任何質(zhì)押、抵賬及它項(xiàng)權(quán)、許諾等,而且未拖欠居住期間的物業(yè)費(fèi)、水電暖氣、網(wǎng)費(fèi)等居住費(fèi)用。如若出現(xiàn),全部由乙方承擔(dān),與甲方無(wú)關(guān)。

五、本協(xié)議雙方簽字生效。本協(xié)議一式叁份,雙方各執(zhí)壹份,說(shuō)和人壹份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________。

法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇八

******有限責(zé)任公司:

本人于去年在貴公司購(gòu)買一套商品房,位于**苑**幢**單元**房,建筑面積*****平方米,已經(jīng)全部付款*****萬(wàn)人民幣整。根據(jù)本人與貴公司簽訂的《商品房買賣合同》(合同編號(hào):***字****號(hào)),貴公司應(yīng)于***年*月*日前交付該套商品房給我,現(xiàn)已逾期交房達(dá)***天,仍未能交房。依據(jù)合同中第九條第1種(2)方法規(guī)定“逾期超過(guò)30天,本人有權(quán)解除合同”。請(qǐng)您在收到該通知書(shū)起至15日內(nèi),根據(jù)該合同第九條第1種(2)方法規(guī)定給本人辦理退房手續(xù)。望給予退房為盼,謝謝!

此致

退房人:*****。

(本人聯(lián)系電話:*********)。

2009年*月*日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇九

江蘇華辰房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司:

本人與_______年_____月_____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同,合同號(hào)/所購(gòu)房號(hào)為_(kāi)________________。該合同第條明確規(guī)定:交房期限為_(kāi)______年____月_____日前,交房條件符合國(guó)家和政府的有關(guān)規(guī)定,且合同中也注明應(yīng)具備“該商品房經(jīng)綜合驗(yàn)收合格”這一條件,但貴司未能按期交房。

______年____月下旬貴司在明知該商品房未經(jīng)綜合驗(yàn)收的情況下,向業(yè)主發(fā)出了收房通知。其中存在欺詐行為。依據(jù)合同第x條規(guī)定,貴司的行為已構(gòu)成違約,須承擔(dān)違約責(zé)任。到目前為止,距該商品房的合同約定交房期限已超過(guò)90天,依照合同規(guī)定,本人要求解除此商品房買賣合同,請(qǐng)貴司依照合同盡快辦理相關(guān)事宜。并賠償因此所造成的損失。(銀行貸款利息、契稅等)。

本申明一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字后具同等法律效力。

業(yè)主簽名:___________。

公司簽收:___________。

20xx年x月x日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十

出賣人:

買受人:

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及預(yù)售商品房退房若干規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

因 原因要求退房,該房屋坐落于 ,建筑面積 ,商品房預(yù)售許可證為溫房售許字 ,于 年 月 日簽訂的'商品房買賣合同(合同編號(hào):

),并于 年 月 日經(jīng)溫州市房屋交易產(chǎn)權(quán)登記管理中心登記備案,備案號(hào) 。現(xiàn)雙方一致達(dá)成協(xié)議,同意解除該商品房買賣合同。

該協(xié)議書(shū)簽訂后出賣人將原購(gòu)房款 元退還給買受人,并開(kāi)據(jù)紅字沖銷收據(jù)。

協(xié)議雙方以上所簽真實(shí)準(zhǔn)確,如有不實(shí),愿承擔(dān)法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任。 本協(xié)議書(shū)自雙方簽訂之日起生效。

該協(xié)議書(shū)生效后,由出賣人及時(shí)向溫州市房屋交易產(chǎn)權(quán)登記管理中心申請(qǐng)辦理退房注銷備案手續(xù)。

出賣人(簽章):

買受人(簽章):

法定代表人:

委托代理人:

簽訂時(shí)間:

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十一

__開(kāi)發(fā)區(qū)房地產(chǎn)登記交易中心:

我公司于____年___月__日與_____身份證號(hào)__________簽訂了一份商品房買賣合同,地址:___________室,合同號(hào)________。由于___________原因,特申請(qǐng)退房。望貴中心批準(zhǔn)為盼。

20__年__月__日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十二

******有限責(zé)任公司:

本人于去年在貴公司購(gòu)買一套商品房,位于**苑**幢**單元**房,建筑面積*****平方米,已經(jīng)全部付款*****萬(wàn)人民幣整。根據(jù)本人與貴公司簽訂的《商品房買賣合同》(合同編號(hào):***字****號(hào)),貴公司應(yīng)于***年*月*日前交付該套商品房給我,現(xiàn)已逾期交房達(dá)***天,仍未能交房。依據(jù)合同中第九條第1種(2)方法規(guī)定“逾期超過(guò)30天,本人有權(quán)解除合同”。請(qǐng)您在收到該通知書(shū)起至15日內(nèi),根據(jù)該合同第九條第1種(2)方法規(guī)定給本人辦理退房手續(xù)。望給予退房為盼,謝謝!

此致

(本人聯(lián)系電話:*********)。

20xx年*月*日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十三

尊敬的.房地產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo):

我叫___,____年__月__日生,系___居民,配偶___年生,___人,無(wú)固定職業(yè),現(xiàn)有子女_人,家庭月收入___元。

本人和配偶結(jié)婚至今一向居無(wú)定所,為了生活,在縣城四處奔波,租房居住,且夫妻長(zhǎng)期兩地分居,由于本人家庭生活的實(shí)際困難和無(wú)住房的實(shí)際狀況,現(xiàn)申請(qǐng)政府廉租住房一套,望給予批準(zhǔn)為盼!

20xx年xx月xx日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十四

青島開(kāi)發(fā)區(qū)房地產(chǎn)登記交易中心:

我公司于_______年_____月____日與_________身份證號(hào)____________________簽訂了一份商品房買賣合同,地址:_____________室,合同號(hào)_______________。由于_____________________原因,特退房。

望貴中心批準(zhǔn)為盼。

申請(qǐng)人:

日期:

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十五

xxx管理處:

因我公司經(jīng)營(yíng)等原因,需要遷往它處。鑒于此,我公司和貴司簽署的《房屋租賃協(xié)議》期滿后將不再續(xù)約,我司也將搬出并騰退現(xiàn)使用的房屋。特此提出退房申請(qǐng)。

根據(jù)《房屋租賃協(xié)議》,我公司使用的房屋將于20xx年xx月xx日到期。我司將于次日期前遷離,并于房屋到期日當(dāng)天退還該房屋的鑰匙及xxx設(shè)備等,請(qǐng)貴司提前安排人員便于雙反交接,對(duì)我司租賃房屋期間的水電能源費(fèi)和其它未結(jié)清的費(fèi)用等進(jìn)行結(jié)算。同時(shí)也請(qǐng)貴司對(duì)我公司搬遷等事項(xiàng)予以帶給方便。

感謝貴司對(duì)我司在此地經(jīng)營(yíng)辦公期間給予的方便和照顧。

20xx年xx月xx日。

商品房退房申請(qǐng)書(shū)篇十六

______公司:

本人與_______年_____月_____日與貴公司簽訂了一份商品房買賣合同,合同號(hào)/所購(gòu)房號(hào)為_(kāi)________________。該合同第八條明確規(guī)定:交房期限為_(kāi)______年____月_____日前,交房條件符合國(guó)家和政府的有關(guān)規(guī)定,且合同中也注明應(yīng)具備"該商品房經(jīng)綜合驗(yàn)收合格"這一條件,但貴司未能按期交房。

_______年___—_月下旬貴司在明知該商品房未經(jīng)綜合驗(yàn)收的情況下,向業(yè)主發(fā)出了收房通知。依據(jù)合同第九條規(guī)定,貴司的行為已構(gòu)成違約,須承擔(dān)違約責(zé)任。到目前為止,距該商品房的.合同約定交房期限已超過(guò)90天,依照合同規(guī)定,本人要求解除此商品房買賣合同,請(qǐng)貴司依照合同盡快辦理相關(guān)事宜。

本申明一式兩份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方簽字后具同等法律效力。

業(yè)主簽名:___________公司簽收:___________。

日期:___________日期:___________

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