實(shí)用意外受傷申請(qǐng)書范文(15篇)

格式:DOC 上傳日期:2023-10-30 15:04:13
實(shí)用意外受傷申請(qǐng)書范文(15篇)
時(shí)間:2023-10-30 15:04:13     小編:溫柔雨

總結(jié)是對(duì)過(guò)去的一種回顧,同時(shí)也是對(duì)未來(lái)的一種規(guī)劃和指導(dǎo)。如何在旅途中合理安排時(shí)間和預(yù)算?總結(jié)是一種重要的反思方式,以下是小編整理的總結(jié)范文,供大家參考和學(xué)習(xí)。

意外受傷申請(qǐng)書篇一

茲有我大浦社區(qū)居民____________________,性別__,系____連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)__區(qū)__猴嘴__街道__大浦__社區(qū),身份證號(hào)碼______________________________________。受傷時(shí)間______________年______月______日______時(shí),受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):

大浦社區(qū)居委會(huì)

(加蓋公章)

20____年__月__日

意外受傷申請(qǐng)書篇二

本人(姓名),于(時(shí)間),在從事的過(guò)程中發(fā)生意外,具體事故經(jīng)過(guò):,導(dǎo)致(意外所造成的后果)后,于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診,(是/否)報(bào)交警部門處理,經(jīng)確診診斷為(疾病名稱),經(jīng)門診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。

單位蓋章處

本人簽字:

(注:根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住

意外受傷申請(qǐng)書篇三

我于____年____月____日____時(shí)____分左右,騎著自行車在去陽(yáng)光佳園工商銀行的路上行駛時(shí),由于路上的'人多、車多,下自行車時(shí)不小心摔倒,把左腿的股骨頭摔傷嚴(yán)重骨折。先去的天津______醫(yī)院就診,由于沒(méi)有床位,于____年____月____日去的天津____醫(yī)院,在____科____樓住院部____床就診,經(jīng)醫(yī)生診斷,做的____手術(shù)治療。于____年____月____日出院。現(xiàn)在在家吃藥恢復(fù)治療。

簽名:______

20____年__月__日

意外受傷申請(qǐng)書篇四

中國(guó)平安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司:

茲由我____________集團(tuán)有限公司(__________工程項(xiàng)目部)泥工______(身份證號(hào)碼:__________________________________),________年____月____號(hào)下午在27#樓四層拉混凝土?xí)r不慎手拉車翻掉砸到左腳,在____市____人民醫(yī)院檢查診斷為左腳小腿骨折(斷裂),現(xiàn)正在住院治療中。

特此證明!

__________________有限公司

20____年__月__日

意外受傷申請(qǐng)書篇五

我公司員工______,性別:__;民族:__;身份證號(hào):__________________;住址:________________________________________。

______年____月____號(hào)下午5點(diǎn)鐘左右,在__________項(xiàng)目部,搬運(yùn)鋼管,不慎被鋼管壓致胸部,送往__________醫(yī)院及時(shí)治療。現(xiàn)已好轉(zhuǎn)出院。

特此證明!

20____年____月____日

公司名稱:____________

意外受傷申請(qǐng)書篇六

茲有我大浦社區(qū)居民____,性別__,系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū),身份證號(hào)碼_______。受傷時(shí)間___年_月_日_時(shí),受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):

受傷部位:__________。情況屬實(shí)。

特此證明

大浦社區(qū)居委會(huì)

(加蓋公章)

日期:

意外受傷申請(qǐng)書篇七

茲有我大浦社區(qū)居民__________,性別____,系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū),身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí),受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):

受傷部位:______________________________。情況屬實(shí)

特此證明!

大浦社區(qū)居委會(huì)

(加蓋公章)

年月日

意外受傷申請(qǐng)書篇八

茲有我大浦社區(qū)居民__________,性別__ __,系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū),身份證號(hào)碼_________ __________。 受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí),受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):

特此證明!

大浦社區(qū)居委會(huì)

(加蓋公章)

年 月 日

意外受傷申請(qǐng)書篇九

甲方: 男 歲 地址: 身份證號(hào):

甲方: 男 歲 地址: 身份證號(hào):

乙方于 年 月 日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:

1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì) 元(大寫:人民幣 ),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。

2、本協(xié)議簽訂后 日內(nèi),甲方向乙方支付人民幣 元(大寫: ),于 年 月 日 付清。

3、乙方收到一次性補(bǔ)助金后,應(yīng)當(dāng)合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費(fèi)用。乙方分配、處理前述費(fèi)用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔(dān)。

4、若甲方遲延向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補(bǔ)助金,則每遲延一日甲方應(yīng)向乙方支付一次性補(bǔ)助金的3‰作為滯納金,滯納金總額最多不超過(guò)一次性補(bǔ)助金總額的20%。

5、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補(bǔ)助金后,又以任何理由向甲方提出任何費(fèi)用和責(zé)任要求的,乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費(fèi)用,并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應(yīng)向甲方支付一次性補(bǔ)助金的20%的違約金。

6、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

7、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

8、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

9、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

甲方簽字: 乙方簽字:

時(shí)間: 時(shí)間:

見(jiàn)證人:

意外受傷申請(qǐng)書篇十

親愛(ài)的湯姆:

很抱歉自從我上次寫信給你至今已經(jīng)好久好久了。從我們的.老同學(xué)莎莉那里我聽(tīng)到你在打籃球時(shí)腳踝骨折。在此我要為你的腳傷寄上我同情的慰問(wèn)。記得以前在學(xué)校時(shí),你一直都很活躍,所以我對(duì)你仍然活躍在運(yùn)動(dòng)場(chǎng)上并不感到訝異。但我很想知道你是怎么受傷的。當(dāng)然,如果那是很痛苦的回憶,你就不必告訴我了。

因?yàn)槟氵€要在床上待上幾個(gè)星期,所以我想你可能想看一些書。我寄兩本我最喜歡的小說(shuō)給你,希望你也能喜歡。請(qǐng)你善自保重;在腳踝痊愈前不要急著想下床走動(dòng)!

早日康復(fù)

意外受傷申請(qǐng)書篇十一

你們好,我是xxx部門的xx,我來(lái)自云南的偏僻窮農(nóng)村家庭。

上次孩子出世,不幸查出患有先天性的腦癱,但是醫(yī)生說(shuō)病情很嚴(yán)重,立即住院治療,花費(fèi)了2萬(wàn)多元,最后由于沒(méi)錢不得不回家保守治療,前幾天半夜的時(shí)候,小孩子病情有發(fā)作了,并且有短暫的休克和昏迷,情況十分的危險(xiǎn),幸虧發(fā)現(xiàn)及時(shí)迅速送往醫(yī)院治療。

經(jīng)過(guò)半個(gè)多月的時(shí)間治療,基本可以出院了,這次的治療花費(fèi)了我所有的積蓄,還給自己背上了20xx多的外債,給我原本貧困的家庭雪上加霜,帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),家里有還有父母要養(yǎng),全家人的生活沒(méi)有著落,讓我非常的揪心,不知道明天的路怎么走,幸好,聽(tīng)領(lǐng)導(dǎo)告訴我說(shuō)這次公司和國(guó)家有補(bǔ)助的政策。我非常希望能通過(guò)這次的機(jī)會(huì)來(lái)緩解一下自己的經(jīng)濟(jì)困難和家庭壓力。

我來(lái)公司上班已經(jīng)有3年多了,在這幾年的時(shí)間里,認(rèn)真工作,盡職盡責(zé)。絲毫沒(méi)有放松自己,不但把自己的本質(zhì)工作做好,而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位,可是現(xiàn)在。

面對(duì)如此的生活壓力,讓我自己喘不過(guò)氣來(lái)。但我自己還是堅(jiān)持了,絲毫沒(méi)有妥協(xié)倒下,永遠(yuǎn)的為公司盡我最大的`努力,這次我真的需要公司幫我一把,在我最需要幫助的時(shí)候,在我最困難的時(shí)候,能伸出緩助只手,讓我熬過(guò)最后的關(guān)頭,讓我從新找回信心,相信自己能挺過(guò)困難,在今后一定更加努力的為公司創(chuàng)造更多的財(cái)富,衷心的感謝各為領(lǐng)導(dǎo)。

此致

敬禮

申請(qǐng)人:xx

20xx年x月x日

意外受傷申請(qǐng)書篇十二

本人(姓名),于(時(shí)間),在從事的過(guò)程中發(fā)生意外,具體事故經(jīng)過(guò):,導(dǎo)致(意外所造成的后果)后,于(時(shí)間)前往醫(yī)院就診,(是/否)報(bào)交警部門處理,經(jīng)確診診斷為(疾病名稱),經(jīng)門診院(請(qǐng)勾選)治療后于(時(shí)間)出院。

單位蓋章處

本人簽字:

(注:根據(jù)具體案情可視情形更改以上內(nèi)容)/住

意外受傷申請(qǐng)書篇十三

xx政府領(lǐng)導(dǎo):

你們好。

我是縣鎮(zhèn)村xx組村民xx,現(xiàn)年xx歲,身份證號(hào)碼xx。家有xx口人,住房x間,我和老伴年老體弱,兒子因外出打工腰部受傷不能從事重體力勞動(dòng),又要供兩個(gè)孩子上學(xué),致使家庭經(jīng)濟(jì)十分困難。x間住房因年久失修,常年漏雨,加之地勢(shì)低洼,雨季院內(nèi)、屋內(nèi)積水嚴(yán)重,根本無(wú)法居住,現(xiàn)在在外邊搭建一臨時(shí)塑料棚內(nèi)居住,原住房急需拆建,由于資金緊缺,經(jīng)濟(jì)貧困,遲遲不能動(dòng)工。因此特向上級(jí)政府部門申請(qǐng)農(nóng)村貧困蓋房補(bǔ)助,懇請(qǐng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批復(fù)。

申請(qǐng)人:

xx年xx月xx日

意外受傷申請(qǐng)書篇十四

茲有我大浦社區(qū)居民__________,性別____,系__連云港經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)_區(qū)_猴嘴_街道_大浦_社區(qū),身份證號(hào)碼___________________。受傷時(shí)間_______年___月___日___時(shí),受傷詳細(xì)經(jīng)過(guò):

受傷部位:______________________________。情況屬實(shí),特此證明。

大浦社區(qū)居委會(huì)

(加蓋公章)

年月日

意外受傷申請(qǐng)書篇十五

乙方:_______身份證號(hào):_______

乙方系甲方雇傭的'工人,_______年_______月_______日下午,乙方在甲方承包的工地干活過(guò)程中不慎受傷,乙方受傷入院?,F(xiàn)雙方在平等、自愿的基礎(chǔ)上,就乙方相關(guān)賠償事宜達(dá)成協(xié)議如下:

一、截止本協(xié)議簽訂之日,乙方所有的醫(yī)療費(fèi)用甲方已全部墊付、給付完畢,乙方已出院,不拖欠醫(yī)院任何費(fèi)用,再發(fā)生任何住院費(fèi)用與甲方無(wú)關(guān)。乙方在甲方工作期間所得(工資)已結(jié)清。

二、乙方住院期間,由甲方人員全程護(hù)理,住院期間乙方及家屬生活費(fèi)用均

由甲方承擔(dān),乙方不再向甲方主張住院期間護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助及營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等。

三、扣除甲方已給付完畢的醫(yī)療費(fèi)用之外,甲方再另行賠償乙方(大寫:_______)。此費(fèi)用包括但不限于傷殘賠償金、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、出院后護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)(二次手術(shù)費(fèi)及因此產(chǎn)生的相關(guān)所有費(fèi)用)等所有依據(jù)法律應(yīng)當(dāng)賠償或給付的項(xiàng)目。乙方日后再出現(xiàn)任何問(wèn)題或后果,與甲方無(wú)關(guān),不得再向甲方主張任何賠償或權(quán)益。

四、乙方所有門診、住院收據(jù)、病志及所有相關(guān)收據(jù)等所有材料交給甲方,

甲方投保的保險(xiǎn)理賠款全部由甲方領(lǐng)取和取得,乙方不得主張相關(guān)款項(xiàng)所有權(quán)。

五、本協(xié)議簽字之時(shí),甲方先給付元(大寫:_______),

不需乙方出具收據(jù);余下元(大寫:_______)于年月底前一次付清,由乙方向甲方出具收據(jù)。

六、乙方對(duì)賠償數(shù)額及項(xiàng)目已充分理解,并不存在重大誤解及受欺騙、脅迫、乘人之危等情形;雙方之間因此事產(chǎn)生的所有問(wèn)題已全部了結(jié)。

七、乙方承諾絕不反悔,保證不得向任何部門及機(jī)關(guān)投訴,也不得向人民法院另行提起訴訟。

八、本協(xié)議雙方簽字即生效。協(xié)議一式貳份,雙方各執(zhí)壹份。

甲方:_______乙方:_______

乙方家屬:_______

日期:__年__月__日

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