方案是一種系統(tǒng)性的思考方式，能夠幫助我們解決問題和面對挑戰(zhàn)。需要充分調研和分析，找出問題的關鍵所在。下面是一些成功項目的方案案例，希望對你有所啟發(fā)。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
今天是5月5日，我結束了在*人壽中山分公司的最后一天實習。下午5點鐘去分公司給實習鑒定蓋章，然后回公司宿舍。屈指一算，這也許是我兩個月實習期內唯一一次在六點鐘之前下班，想到這里，實習期的一幕幕情景又浮現(xiàn)在眼前，心底翻到了五味瓶，不知道自己是為什么感動還是因何感慨，眼睛竟然濕潤了。
我是3月5日到達中山市，當天就到分公司報到，休息了一個晚上，第二天就被分配到個險城區(qū)第二營業(yè)區(qū)上班。中山國壽一共有七個營業(yè)區(qū)，其中兩個在城區(qū)，五個在鎮(zhèn)區(qū)。“城二”從此成為我們口中出現(xiàn)頻率最高的一個詞，分到城二是我的榮幸，也是我的榮耀。這是真心話。
社會上都說當今的大學生是“眼高手低”，以前在學校時聽到這樣的評論還不服氣，甚至很生氣，真的到了工作中，才真正體會到這句話說得其實沒錯。初到公司，對于保險行業(yè)知之甚少，對于工作內容一無所知，對于組訓工作更是不知所謂，自己就是一張白紙擺在那里等待描畫。我充滿期待的實習就這樣開始了。
產(chǎn)品說明會
3月初，春節(jié)過后，第一季度的最后一個月，對于保險公司來說正是“開門紅”時期，也是一季度業(yè)務沖刺的最后階段。為了達成業(yè)務目標，保險公司除了采用保險代理人（營銷員）銷售方法外，還會采用一種叫做“會議營銷”的銷售渠道，這也就是我們所說的產(chǎn)品說明會。產(chǎn)說會是把準客戶邀請到指定會場，營造一種愉悅的環(huán)境氛圍，請講師做專題講座，最后業(yè)務員現(xiàn)場促單的一個過程。
我參加的.第一場產(chǎn)品說明會是到城二報到的第二天（周六），在香格里拉酒店舉辦的“榮耀中山，總裁峰會”，是由中山分公司個險銷售部舉辦的，也是利用分公司的資源和力量為各營業(yè)區(qū)的業(yè)績沖刺提供的一種支持。但大多數(shù)時候，每個營業(yè)區(qū)為了達成季度和月度的業(yè)績任務，都要自己組織產(chǎn)說會，這意味著要由每個營業(yè)區(qū)自己承擔場地費，酒水費，同時還要承擔很大的風險，因為一場產(chǎn)說會可能現(xiàn)場唱單幾十萬，也可能一張單沒有，那么對于香格里拉這樣的高端場來說，就意味著花四千塊請客戶吃一頓飯，或者喝個早茶，但是人走茶涼。
印象最深刻的是4月3日在永怡商務會所舉辦的晚場說明會，現(xiàn)場到場50個客戶，開了9圍臺的宴席，那一天我做禮儀、禮品展示和唱單登記。隨著說明會的進行，我的心跳不斷加速，因為已經(jīng)到了散席的時刻，客戶陸陸續(xù)續(xù)離場，但是，一張單也沒有。那一刻，我手足無措，不知道一會兒給老總匯報業(yè)績的短信怎樣編寫，大腦一片空白。最后，終于銀祥職場在我們已經(jīng)收拾設備的時候，交了兩張單，在回去的路上又打電話加了一張單，那一次是我經(jīng)歷的最凄慘的一場產(chǎn)說會，現(xiàn)場唱單3件，保費總金額30630元。
創(chuàng)業(yè)說明會
如果把保險公司比作一個人的話，“業(yè)績”和“人力”就相當于兩條腿，支撐著人的整個身軀。但業(yè)績也是靠人力來達成和實現(xiàn)的，所以歸根結底，保險公司拼的就是“人力”。套用*的話在這里是最貼切的——人多好辦事。所以三月“開門紅”過后，就是“四五聯(lián)動”大力搞增員，在沖刺業(yè)績的同時，又不斷地尋求新的血液注入到我們的隊伍中。創(chuàng)說會其實就相當于我們的校園宣講會，同樣有人做專題，有人做分享，刺激到你心中的隱痛，用動之以情，曉之以理來打動和說服你，讓你對加入保險業(yè)充滿了期待，讓你對未來充滿信心。事實上，我覺得每個人心里都渴望成功，渴望過高品質的生活，但有時候真的需要有人把你內心潛在的成功欲望喚醒，這也就是創(chuàng)說會的作用，通過創(chuàng)說會，本來對生活和未來感到迷茫和困惑的準增員，就會有一部分人選擇保險業(yè)，選擇這個富有挑戰(zhàn)和相對自由的職業(yè)。
鋪天蓋地的海報
做海報是我到城二之后做的第一份工作，而我的第一張海報，到現(xiàn)在我都還記得，是“各職場破零情況追蹤表”，因為這張海報還得到一位職場經(jīng)理的肯定“字寫得不錯嘛，很有新意，第一次見到破零追蹤表做成這樣的，不錯，努力”。而這位經(jīng)理就是后來教了我很多東西，給我很多鍛煉機會的李經(jīng)理。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
最近，我參加了一場關于醫(yī)?；斯ぷ鞯闹v座，該講座由國家醫(yī)療保障局組織。講座內容涉及稽核的定義、目的以及操作方法等方面，給我留下了很深的印象。在這篇文章中，我將分享我對這次講座的心得體會。
第二段：稽核的重要性
稽核在醫(yī)保領域是非常重要的一項工作，它主要是為了保障醫(yī)療保險基金的合規(guī)使用，遏制浪費和濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。通過稽核，可以及時發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為，維護醫(yī)保制度的公平與公正。講座中講解了醫(yī)?；说哪康暮驮瓌t，使我對醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾杂辛烁由钊氲恼J識。
第三段：稽核的操作方法
在講座中，講師詳細介紹了稽核的操作方法?；朔譃閮炔炕撕屯獠炕藘煞N形式，內部稽核主要由醫(yī)保機構自行進行，而外部稽核則由獨立的第三方機構負責?；藭r，需要對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行抽樣檢查，并與實際病例進行核對。同時，也需要通過現(xiàn)場檢查、問題協(xié)商等方式，全面了解醫(yī)療機構的運作情況，判斷醫(yī)保資金使用是否合法合規(guī)。
第四段：稽核的挑戰(zhàn)與解決方案
在實施醫(yī)?；斯ぷ髦?，也會面臨一些挑戰(zhàn)。講座中提到了一些常見的問題，例如病例匹配不準確、拒付醫(yī)保費用等。這些問題需要通過技術手段和資源投入來解決。比如，在病例匹配方面，可以借助大數(shù)據(jù)和人工智能的技術，提高匹配的準確性。同時，還需要進一步加強與醫(yī)療機構的溝通與合作，建立稽核信息共享機制，以便更好地發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。
第五段：對未來醫(yī)?；斯ぷ鞯恼雇?/p>
通過參加這次講座，我對醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁由钊氲牧私?，并且對其未來發(fā)展和挑戰(zhàn)有了一定的展望。我相信，隨著信息技術的不斷發(fā)展，醫(yī)保稽核工作將越來越智能化、精準化。大數(shù)據(jù)、人工智能等技術的應用將進一步提高稽核的準確性和效率，為醫(yī)保制度的改革和發(fā)展提供有力支持。
總結：
通過這次講座，我深刻地意識到醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾院捅匾?。我會將所學知識運用到實際工作中，為健康醫(yī)保事業(yè)貢獻自己的力量。同時，我也期待未來醫(yī)保稽核工作在技術和管理方面的進一步提升，為保障醫(yī)療保險基金的合規(guī)使用提供更加強有力的支撐。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
尊敬的各位領導：
你們好！
下面我就xxx醫(yī)療保險當前工作開展情況、工作中存在的問題、工作建議以及執(zhí)行履職盡責的情況等方面向大家作一下匯報。
一、當前主要工作開展情況。
1、抓住主要環(huán)節(jié)，加強醫(yī)療管理。
實地檢查與重點抽查相結合。根據(jù)各個定點醫(yī)療機構實時傳輸?shù)臄?shù)據(jù)，不定期核查在院所有參?；颊摺Ｒ皇峭ㄟ^核對住院患者、床頭卡、護士站登記本等記錄的信息是否一致，核查是否存在冒名頂替的現(xiàn)象。二是抽閱在院病人的病例，核查病人入院檢查、用藥、治療過程是否存在過度用藥和過度診療等現(xiàn)象。三是針對群眾投訴多、問題多的重點醫(yī)院、重點科室、重點病種進行重點檢查。檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好登記，需要扣減費用的違規(guī)事例，核準后請醫(yī)院相關人員簽字認可。
做好政策解釋和協(xié)調工作，確保和諧的醫(yī)保、醫(yī)院、患者的三方關系；對確立的違規(guī)事件從速處理，對某些有爭議的事件組織管理人員與定點醫(yī)療機構共同復議，力求處理科學合理。
2、突破難點，抓好稽核工作。由于票據(jù)不統(tǒng)一、各地醫(yī)療機構使用的印章不統(tǒng)一、國家未建立醫(yī)療機構的查詢系統(tǒng)等，對醫(yī)藥費發(fā)票和病歷資料真?zhèn)蔚蔫b別難度大，為個別不法人員偽造醫(yī)療資料騙取醫(yī)保資金提供了一定的空間。我局針對此項稽核難度大的情況專門組織專班調查研究、收集素材，整理出湖北省醫(yī)療單位住院收費收據(jù)中各個醫(yī)院的住院收據(jù)中的明顯特征及辨識點，在局業(yè)務培訓會上進行有針對性的鑒別教學，增強了工作人員的'鑒別能力。
3、抓好基金征繳工作。我局在基金征繳上運用各種手段，各種載體，各種場合進行廣泛宣傳。一是每年7月局領導班子分別帶隊到其分配片區(qū)的各個參保單位送呈五險一單申報核定表并解釋宣傳“五險一單”的必要性；二是通過縣電視臺的滾動字幕連續(xù)三個月不間斷播放提示參保、續(xù)保的通知；三是通過就業(yè)服務大廳大屏幕滾動播放參保繳費時間及注意事項；四是通過縣里舉辦的法制政策宣傳日，發(fā)放醫(yī)保各個險種的宣傳手冊，當面解答群眾對醫(yī)保各個險種的疑惑，澄清群眾對醫(yī)保政策的種種誤解，提升群眾對醫(yī)療保險的信任度。
4、嚴格控制轉院轉診，轉診率同比下降。醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌執(zhí)行以來，我局積極落實政策實行定點醫(yī)療機構“一站式”結算，參保人員在其住院可按定點醫(yī)院即時結算。此政策落實以來，成效明顯：統(tǒng)籌區(qū)住院支付同比增長208.36萬元，轉診支付同比減少79.94萬元；統(tǒng)籌區(qū)住院率去年一至六月為57.93%，今年一至六月為69.58% ，同比增長11.65%；轉診率去年一至六月為42.07%，今年一至六月為30.42%，同比下降11.65%。
5、抓隊伍建設，促履職盡責。
深入開展系列黨性教育。我們組織全體黨員干部集中觀看了教育警示系列片，深入開展忠誠、敬畏、使命、傳統(tǒng)、典型的社會主義核心價值觀教育活動，片中反映了各地紀委查辦的違反中央八項規(guī)定和黨風廉政建設相關規(guī)定的典型案件，其中包括部分黨員干部在執(zhí)法和公共服務中違規(guī)收費和違規(guī)發(fā)放福利、部分地區(qū)單位不顧中央八項規(guī)定公費旅游、部分黨員干部違反“婚喪喜慶規(guī)定相關事宜”大操大辦、部分黨員干部利用職權吃拿卡要、部分單位窗口人員門難進臉難看事難辦等現(xiàn)象。通過學習，大部分黨員干部表示自身在黨風修養(yǎng)方面存在著不足，并且對照警示片查找自身存在或者類似的問題，自覺進行整改。
縣醫(yī)保局迅速行動，認真落實。一是表明身份，明確責任：制作了醫(yī)保全體黨員干部的公開承諾表，使每個黨員干部清楚自己的任務、要求和職責。二是督辦落實，采集問題：先后采集了30名服務對象的信息進行回訪，針對我局在業(yè)務辦理中存在的“四風”問題，梳理后形成文本材料。三是對照職責，整改問題：將自查自糾過程中查找出的問題及具體表現(xiàn)對照各自的崗位職責制定具體可行的整改方案進行整改。
二、醫(yī)保當前主要工作中存在的問題。
1、少數(shù)業(yè)務經(jīng)辦政策標準不夠統(tǒng)一。市局近年來很少組織下面業(yè)務知識的培訓，再加上現(xiàn)在高新、高值耗材在武漢市各大醫(yī)院使用頻率居高不下，目前使用高值耗材國產(chǎn)與進口間的價格、甲廠家與乙廠家間的價格都有不同，雖然耗材類別已經(jīng)做出相應規(guī)定，但是耗材報銷限價卻沒有做出明確規(guī)定。
2、醫(yī)療保險付費總額控制開展不理想。原因有二：一是由于醫(yī)療服務的個體差異性以及技術較強的專業(yè)性，“服務質量”與“診療規(guī)范”的考量對醫(yī)保管理提出了較高要求，度量的把握難度很大。二是目前醫(yī)?；鹬С龅倪^快增長要求醫(yī)保經(jīng)辦機構對基金的管理不斷增強，使得定點醫(yī)院與醫(yī)保局易形成較為對立的關系，從而產(chǎn)生推諉病人、分解住院、提高自費比例等不符合醫(yī)療保險政策的行為。
3、工傷保險的擴面征繳與基金壓力間存在較大矛盾。近年來，xxx鋼構企業(yè)迅猛發(fā)展，但發(fā)展的同時也帶來了工傷事故的頻頻發(fā)生，工傷保險基金的支出成倍增長，使工傷基金支付壓力進一步加大。目前工傷保險擴面與擴面帶來的風險形成了對立矛盾，兩者很難平衡互利發(fā)展，使xx縣工傷保險擴面工作形成一種尷尬兩難的局面。
4、建筑業(yè)工傷保險開展不順利。關于建筑業(yè)參加工傷保險的問題，對于我縣來說是一個緩解工傷保險收不抵支的大好事，今年也連續(xù)下發(fā)了《關于開展建筑業(yè)參加工傷保險專項擴面的通知》和《關于進一步做好建筑業(yè)工傷保險工作的意見》等多個重要文件，但是由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在整個建筑業(yè)參加工傷保險這個運行過程中只是扮演一個待遇支付的角色，還需要多個單位的配合與協(xié)調才能保障建筑業(yè)參加工傷保險這個有力舉措的穩(wěn)步推進，所以目前建筑業(yè)參加工傷保險開展的并不順利。
三、下一步的打算。
治敏感性、業(yè)務處理的能力、工作大膽創(chuàng)新的能力。
2、進一步抓好基金征收工作。進一步實施好“ 五險一單”征收社會保險費工作，對部分不理解政策和選擇性參保的單位，我們上門做工作。對參保不積極的企業(yè)，我局采取座談會的形式，耐心的向其講解國家的社會保險政策，促進五險的擴面征繳，為圓滿完成市局年初下達的征收目標任務打下堅實的基礎。
3、查找醫(yī)?；鸸芾砗褪褂玫倪^程中暴露出的問題，探討其可行性解決方案。針對審計廳審計的共性問題，我們進行認真對照開展自查自糾，找出當前我局在醫(yī)?；鸸芾砩洗嬖诘念愃茊栴}進行整改，完善制度，規(guī)范程序，確?；鸢踩\行。
四、下一步的建議。
1、建議市局多組織一些形式多樣的學習培訓活動。建議模仿“一站到底”等益智答題類綜藝節(jié)目，開展黃岡市醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務知識競答類的活動；或者開設各業(yè)務科室針對其具體業(yè)務的知識培訓，提高隊伍的整體素質。
2、建議市局對總額控制的具體操作搞一次培訓。總額控制這項工作全市進展不一，各地遇到的阻礙也各不相同，建議市局組織一次關于總額控制的探討會議，現(xiàn)場暴露問題解決問題，達到整體推進的成效。
醫(yī)?；朔桨钙?/h3>
研究
摘要：社會保險稽核工作作為社會保險體系的重要環(huán)節(jié)之一，關系著社會保險在國民經(jīng)濟中能否發(fā)揮其穩(wěn)定安全的作用，是我國在改革發(fā)展過程中的重大事項。
關鍵詞：社會保險稽核問題對策
中途分類號：f840.61 文獻標識碼：a文章編號：
本文就目前的社會保險稽核工作存在的問題及對策，做了如下分析：
一、稽核工作中存在的問題
（一）稽核機構不健全，稽核人員的整體素質有待提高
社會稽核機構的健全是其有效展開社會稽核工作的重要保證。當前各個地方的社會保險稽核機構的建立情況各不相同，有的地方雖然建立了保險稽核機構卻形同虛設，沒有固定的工作人員定時開展保險稽核工作，對社會保險稽核工作的重要性認識不到位，工作人員的素質也是良莠不齊，稽核隊伍不健全，稽核機構的獨立性較低，這些都直接制約了稽核工作的開展，影響了稽核工作的質量。
（二）個別企業(yè)對稽核工作不配合，阻擾稽核工作開展
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為了搞好對各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶及各勞務代理公司中介組織等單位的社會保險基金提取和繳納情況的稽核，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、國務院《社會保險征繳暫行條例》、國務院《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》及相關法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。
一、稽核目的
為社保局提供各類企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險基金、生育保險基金準確的征繳依據(jù)，加強對用人單位社會保險參保及繳納情況的監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。
二、稽核范圍
《社會保險征繳暫行條例》規(guī)定，本旗轄區(qū)內所有登記注冊的用人單位均為稽核范圍。每年度由旗社保局根據(jù)參保數(shù)據(jù)庫以及群眾舉報投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類別抽取一定比例的被稽核企業(yè)，2015年抽取量20家左右。根據(jù)以前年度稽核經(jīng)驗，應重點關注勞動密集型企業(yè)。
三、組織機構及人員安排
社會保險稽核工作由社保局稽核審計股和單位參保管理股以及勞動監(jiān)察部門共同發(fā)起，并具體領導實施。社保局安排1-2人業(yè)務骨干，負責稽核過程中與個參保單位溝通協(xié)調工作，主要負責被審企業(yè)名單、參?；鶖?shù)等數(shù)據(jù)的傳遞，審計中個性問題的處理與匯報，審計結論的反饋，審計資料的催送等工作。
四、稽核方式
實行送達審計、就地審計相結合的審計方式。
送達審計的審計地點：社保局403辦公室。審計過程為封閉方式，由審計人員對企業(yè)提供的資料進行審計，需要提問時通知相關人員解答。所有取證資料均以書面形式存檔。
就地審計：由審計人員到被審計單位進行審計。
五、稽核程序及步驟
1、確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書及資料等的準備工作。具體時間安排在5月底前。
2、向各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶
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及各勞務代理公司中介組織等單位，下達書面《稽核通知書》，要求各單位在規(guī)定的時間內按審計要求提供資料、接受審計（送達或就地審計）。對拒絕提供資料或審計的單位，依國家法律法規(guī)要求，制定懲治措施。時間安排在6月份。
3、實施稽核：按照法律、法規(guī)要求進行審計，審計結果應當實事求是，客觀公正，并應保守被審計對象的商業(yè)秘密。計劃工作時間為6、7月份。
4、提出稽核審計報告：在審計結束后10個工作日內據(jù)實提出審計報告，送達被審計對象并征求被審計對象的意見。被審計對象應在接到審計報告10個工作日內提出書面意見報社保局，逾期未提出書面意見的視同沒有異議。
5、稽核處理處罰：社保局根據(jù)審計報告內容，對被審單位出具《稽核整改意見書》、《提請行政處罰建議書》。
六、稽核的內容
（一）工資支付情況
2、用人單位執(zhí)行《最低工資規(guī)定》的情況；
4、支付勞動者工資是否有書面記錄；
（二）社會保險繳費情況
1、用人單位申報的社會保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定；
2、用人單位是否按時足額繳納社會保險費；
3、用人單位欠繳社會保險費和補繳情況。
七、稽核審計人員紀律
在稽核中，參審人員必須嚴格遵守遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守審計工作紀律，恪守獨立、客觀、公正原則，，并對執(zhí)業(yè)過程中獲知的信息保密。做到：執(zhí)業(yè)謹慎、嚴格，對企業(yè)禮貌熱情，對結果慎重、客觀。
準格爾旗社保局稽核審計股
二零一四三月十日
附件一. 被稽核企業(yè)名單
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附件一.
被稽核企業(yè)名單
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為了搞好對各類企業(yè)、單位、社會團體、民辦非企業(yè)、中介組織、有雇工的個體工商戶等單位的社會保險基金提取和繳納情況的稽核，依據(jù)《中華人民共和國勞動法》、國務院《社會保險征繳暫行條例》、國務院《關于完善企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定》及相關法律、法規(guī)規(guī)定，制定本方案。
一、稽核目的
為社保局提供各類企業(yè)、用人單位養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險基金準確的征繳依據(jù)，加強對用人單位社會保險參保及繳納情況的監(jiān)督，維護勞動者的合法權益。
二、稽核范圍
《社會保險征繳暫行條例》規(guī)定，本轄區(qū)內所有登記注冊的用人單位均為稽核范圍。
每年度由社保局根據(jù)參保數(shù)據(jù)庫以及群眾舉報投訴情況確定稽核單位名單，按照企業(yè)行業(yè)類型抽取一定比例的被稽核企業(yè)，根據(jù)以前年度稽核經(jīng)驗，應重點關注勞動密集型企業(yè)。
三、組織機構及人員安排
社會保險稽核工作由社保局稽核股、養(yǎng)老保險股、工傷生育保險股及勞動監(jiān)察部門共同發(fā)起，并具體領導實施。局里安排1-2名業(yè)務骨干，負責稽核過程中與參保單位溝通協(xié)調工作。
四、稽核方式
實行送達稽核、就地稽核相結合的稽核方式：
送達稽核的集合地點：縣社保局稽核科辦公室?；诉^程為封閉方式，由稽核人員對企業(yè)提供的資料進行稽核，需要提問時通知相關人員解答。所有取證資料均以書面形式存檔。
就地稽核：由稽核人員到被稽核單位進行稽核。
五、稽核程序及步驟
1.確定被稽核企業(yè)名單，稽核工作具體人員，稽核文書及資料等準備工作。具體時間安排在5月底前。
2.向各類企業(yè)、事業(yè)、社會團體、民辦非企業(yè)、有雇工的個體工商戶，下達書面《稽核通知書》，要求各單位在規(guī)定的時間內按稽核要求提供資料，接受稽核（送達或就地稽核）。對拒絕提供資料的單位，依照國家法律法規(guī)要求，制定懲治措施，時間安排在6月份。
3.實施稽核：按照法律、法規(guī)要求進行稽核，稽核結果應當實事求是、客觀公正，并應保守被稽核對象的商業(yè)秘密。計劃工作時間為6、7月份。
4.提出稽核報告：在稽核結束后10個工作日內據(jù)實提出稽核報告，送達被稽核對象并征求被稽核對象的意見。被稽核對象應在接到稽核報告10個工作日內提出書面意見報社保局，逾期未突出書面意見的視同沒有異議。
5.稽核處理處罰：社保局根據(jù)稽核報告內容，對被稽核單位出具《稽核整改意見書》、《提請行政處罰建議書》。
六、稽核內容
1.用人單位工資總額：用人單位申報的社會保險繳費人數(shù)、繳費基數(shù)是否符合國家規(guī)定。
2.用人單位是否按時足額繳納社會保險。
3.用人單位欠繳社會保險費和補繳情況。
七、稽核人員紀律
在集合中，參加稽核人員必須嚴格遵守職業(yè)道德規(guī)范、遵守工作紀律、客觀、公正原則，并對在稽核過程中獲知的信息保密，做到：謹慎、嚴格、對企業(yè)禮貌、熱情。
醫(yī)保稽核方案篇五
為將*時所學關于社會保障的知識加以實習，增強理解、認識，我院組織大三年級勞保05-1班學生在烏魯木齊市社會保險管理局實習。
（一）裝訂封皮
初來乍到無法進行業(yè)務操作，王老師就交給我們做會計憑證封皮并裝盒的工作，這樣處在大廳內一個隔離區(qū)的位置，做完手中的事可以注意業(yè)務員們的操作，熟悉程序的各個環(huán)節(jié)。
她先示范了一遍，并填好一張封皮做樣本讓我們統(tǒng)一規(guī)格。
我犯了輕視任務的錯誤：以為只是簡單的涂抹膠水、蓋章（數(shù)字、憑證類、單位）很容易，結果是蓋錯數(shù)字、蓋錯位置、粘的封皮不整齊、看起來非常粗糙，真是手忙腳亂、漏洞百出。王老師過來檢查時窘得我滿臉通紅，一身是汗。她沒有批評我，只是語重心長地說，不要急躁，細致、認真是工作所必需的。
這樣，4月份一共19本會計憑證我們花了一天半的時間才完工，暗松一口氣，也對工作有了新的認識并產(chǎn)生敬畏之情。
（二）整理檔案盒
下一個任務是整理會計憑證的檔案盒。
因為搬家的緣故，檔案盒在柜內散亂無序，不利于查找，20xx年（會計憑證規(guī)定保存期限）的憑證分列在幾十個柜子里，王老師和我倆一起爬上爬下的，汗流浹背，滿身塵土。
整理檔案時我發(fā)現(xiàn)在1991—20xx年間，20xx年以前的憑證，每本都較薄，每年盒數(shù)較少，20xx年以后憑證都在20本左右，說明辦理社會保險的單位、個人增多了，社會保險發(fā)展的很快，正逐步完善。
（三）填寫業(yè)務委托書
“壹貳叁肆伍陸柒捌玖拾零”是會計、出納經(jīng)常要寫的漢字，填寫銀行的業(yè)務委托書時，需填寫委托日期、業(yè)務類型、匯款方式、委托人、收款人、金額（大小寫）、用途這些內容，不經(jīng)意間，錯誤就留在了委托書上，等銀行將有問題的單子返回來時才發(fā)現(xiàn)，有寫錯收款人的，如：將“義烏市”寫成“義務市”；有錯別字的，如：將“肆”寫成“四”；有金額未按要求頂頭寫，留下空格的（為防止有人任意篡改金額）；還有將“用途”欄的內容寫入“附加信息欄”中的。填起來容易，糾錯可是件麻煩事：不僅需要重新寫一份正確的，還得讓出納再跑一趟銀行。
耐心、細心真不像說的那么簡單，必須時時刻刻嚴格要求自己才行。
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1、3月15日-3月19日，根據(jù)國家藥品采購平臺中選藥品醫(yī)保支付標準，按采購醫(yī)療機構總數(shù)的30%隨機抽取調查，主要查處藥品的銷售價與采購平臺上醫(yī)保支付標準的一致性。
2、3月22日-3月31日，對醫(yī)保經(jīng)辦機構審核制度和財務經(jīng)辦流程進行抽查，主要查處點外發(fā)票審核是否執(zhí)行“三審制”，是否嚴格按照“三個目錄”標準審核，財務經(jīng)辦流程是否有復核制，是否合規(guī)合法。
3、4月6日-4月30日，根據(jù)國家、省、市文件要求，組織醫(yī)保工作人員前往各個定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保經(jīng)辦窗口和人口密集地進行打擊欺詐騙保專項治理活動，發(fā)放打擊欺詐騙保宣傳單和張貼海報。
4、5月10日-5月31日，從醫(yī)保系統(tǒng)中調取轄區(qū)內各村衛(wèi)生室2020年結算數(shù)據(jù)，從中抽取金額大，連續(xù)刷卡等可疑村衛(wèi)生室進行調查，主要查處連續(xù)刷卡、藥品零差價銷售、藥品進銷存數(shù)量與系統(tǒng)銷售數(shù)量是否相符。
5、6月1日-6月11日，為規(guī)范定崗醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，創(chuàng)造健康、和諧的就醫(yī)環(huán)境，我局預計對轄區(qū)內定崗醫(yī)師就打擊欺詐騙保和基金監(jiān)管條例進行全面培訓。
6、7月12日-8月12日，為持續(xù)加大打擊欺詐騙保專項治理活動，我局將邀請第三方監(jiān)管力量對我縣二級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店進行專項檢查。
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（一）始終強化醫(yī)療保障責任擔當，提升待遇保障水平。推進信息化建設。推進醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準化建設，完成醫(yī)療機構his系統(tǒng)接口改造，醫(yī)保疾病診斷和手術操作、醫(yī)療服務項目、藥品和醫(yī)用耗材等15項信息業(yè)務編碼的貫標落地工作。落實定點醫(yī)藥機構his系統(tǒng)與省醫(yī)療保障信息平臺接口改造工作要求，推動全省醫(yī)保信息系統(tǒng)統(tǒng)一。壓實鎮(zhèn)、村兩級醫(yī)保電子憑證激活工作責任，各定點醫(yī)藥機構醫(yī)保電子憑證推廣應用工作責任，提升醫(yī)保電子憑證激活率和使用率。精準落實待遇保障政策。加大醫(yī)?；鹫骼U工作力度，截至10月底，城鄉(xiāng)居民參保73749人。開通慢性病線上申報評審工作，累計評審通過389人。規(guī)范醫(yī)療服務價格和國家?guī)Я坎少徦幤饭ぷ?。印發(fā)《調整公立醫(yī)療機構部分醫(yī)療服務價格的通知》、《關于調整法定甲乙類傳染病床位費的通知》，規(guī)范各定點醫(yī)療機構日常診療服務價格。持續(xù)跟蹤推進國家?guī)Я坎少徦幤啡蝿眨磿r通報進展情況，今年以來，各批次均按時間節(jié)點完成采購任務。推進鞏固拓展脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興。實行分類資助參保，確保特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等特殊人員全部納入基本醫(yī)療保險三重保障。實行動態(tài)管理，及時調整特殊人員屬性，精準落實醫(yī)療保障政策。建立特殊人群監(jiān)測預警機制，定期將醫(yī)療費用個人自付較高患者名單反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)，杜絕因病返貧現(xiàn)象發(fā)生。繼續(xù)落實健康扶貧政策，1-9月份已脫貧人口就醫(yī)結算14240人次，醫(yī)療總費用萬元，綜合醫(yī)保支付萬元，其中基金支出萬元，大病保險1913人次，支出萬元，醫(yī)療救助3975人次，支出萬元，財政兜底596人次，支出萬元，“180”補助5647人次，支出萬元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接種費用保障工作，聯(lián)合衛(wèi)健部門，加強對疫苗接種進度和資金使用情況的動態(tài)監(jiān)測，累計上解新冠病毒疫苗及接種費用專項預算資金劃撥專項資金萬元。
（三）始終堅持以人民為中心的發(fā)展思想，不斷提升服務水平。聚力解決群眾辦事難題。結合黨史學習教育，印發(fā)《區(qū)醫(yī)保局開展“我為群眾辦實事”實踐活動實施方案》，針對群眾反映的突出問題，制定我為群眾辦實事項目清單，推進為民辦實事活動項目化、具體化、責任化。加強行風建設。嚴格執(zhí)行“好差評”制度及綜合柜員制，加強經(jīng)辦服務人員禮儀培訓，修改完善權責清單和公共服務清單，編制服務指南，提高辦事效率和群眾滿意度。及時解疑答惑。認真承辦人大建議，及時關注熱線平臺，第一時間與來訪人、來電人對接溝通，詳細解釋醫(yī)保政策，盡最大努力解決訴求。
（四）始終把規(guī)矩和紀律挺在前面，強力提升機關作風建設。加強廉政教育。結合新一輪深化“三個以案”警示教育，通過多種形式，開展黨紀黨規(guī)學習教育，突出反面典型案例警示作用，要求全體黨員干部樹牢規(guī)矩意識，筑牢反腐思想防線。堅持民主集中制。凡屬“三重一大”事項一律提交黨組會議研究決定，充分征求兩個中心和機關股室建議的基礎上集體決策，有效防止決策失誤、行為失范。今年以來，共召開黨組會議12次，對47個議題進行了集體研究。及時召開2020年度民主生活會暨中央巡視整改專題民主生活會，黨組班子成員以刀刃向內的精神，把自身存在的突出問題說清楚、談透徹，達到“紅臉出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。嚴格落實預算績效管理工作要求，科學申報項目計劃，精細設置評價指標，按季度開展項目監(jiān)控，對項目實施情況進行動態(tài)監(jiān)測、跟蹤管理，確保完成既定績效目標。堅持問題導向。結合2020年度民主生活會、中央巡視反饋意見整改、新一輪深化“三個以案”警示教育，制定了問題、任務、責任、時限“四清單”，明確了整改措施和整改時限。
二、工作成效及存在不足
1-9月份，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入4968萬元，享受待遇9271人次，基金總支出萬元，其中統(tǒng)籌支出萬元（住院支出萬元，門診支出萬元，生育支出萬元），個人賬戶支出萬元。城鎮(zhèn)職工大病保險280人次，大病支出萬元，高額救助支出萬元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病保險基金收入6566萬元，享受待遇129029人次，基金支出萬元。其中住院7723人次，基金支出萬元，門診121306人次，基金支出萬元。城鄉(xiāng)居民大病保險4650人次，大病基金支出萬元。三重保障制度有效減輕了群眾就醫(yī)負擔，不斷增強參保人員的獲得感、幸福感、安全感。
在取得一定成績的同時，我們也清醒的認識到工作中存在的不足之處：
三、2022年工作計劃
1、著力推進醫(yī)保民生工程實施。全力推進dip支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，控制診療費用支出，充分發(fā)揮醫(yī)?；鹱饔?，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。加強對國家?guī)Я坎少徦幤饭ぷ鞯臉I(yè)務指導培訓，加大督查通報力度，推進國家?guī)Я坎少徦幤仿涞匾娦?。全面落實全民參保計劃，做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保征繳工作，加大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險征繳擴面工作力度，推動參保單位落實應保盡保，加大審核力度，杜絕虛假參保。
2、著力推進鄉(xiāng)村振興工作?？茖W制定分類資助參保，通過精準施策，確保特困供養(yǎng)人員、低保對象、脫貧人口等特殊人群基本醫(yī)療保障制度全覆蓋，有效杜絕因病致貧、返貧現(xiàn)象。及時調整健康脫貧綜合醫(yī)療保障政策，發(fā)揮三重保障制度對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等的梯次減負作用。嚴格落實防止因病致貧返貧風險監(jiān)測工作要求，及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)反饋個人自付大額費用人員名單。
醫(yī)保稽核方案篇八
在縣委、縣政府的正確領導下，在市、縣主管局的安排布署下，我縣20xx年醫(yī)療保險工作緊扣年初確定目標任務，通過擴面征收、加大兩定監(jiān)管力度、著力提升經(jīng)辦機構服務能力、加強隊伍自身建設等措施，全縣醫(yī)療保險工作順利平穩(wěn)開展，各項目標任務基本完成。
萬元，完成績效目標任務數(shù)的180%;高額補充醫(yī)療保險征收萬元，完成績效目標任務數(shù)的142%。
2、城鎮(zhèn)醫(yī)保參保情況。截止10月底，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達萬人，參保率達96%，完成市重點任務數(shù)的104%。其中：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保萬人、完成績效目標任務數(shù)的121%，較上年新增1811人，完成績效目標的226%;城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)萬人，完成省、市民生任務數(shù)的108%。生育保險參保人數(shù)萬人，完成市重點任務數(shù)的105%。公務員醫(yī)療補助參保人數(shù)萬人、高額補充醫(yī)療保險參保人數(shù)萬人。
基金收支平衡、略有結余，達到年初下達績效目標要求。
(一)強化征收擴面，確保應保盡保、應收盡收
1、切實加強政策宣傳。結合群眾路線教育實踐活動，抽調業(yè)務骨干組成宣傳組，共印制各類宣傳資料10余萬份，深入我縣重點鎮(zhèn)、社區(qū)和企業(yè)進行醫(yī)保政策宣傳，特別針對失地農(nóng)民參保政策進行了重點宣傳。與縣民政局、縣財政局協(xié)商，在全市率先出臺了《資助城鎮(zhèn)低保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險》的文件，標志著我縣所有在冊的城鎮(zhèn)低保對象均可納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的保障范圍，截止10月底，我縣共有4066名城鎮(zhèn)低保對象參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
%，比上年同期增長。8、9月開展征收實地稽核，共稽核參保單位32個。
3、嚴格實行目標考核。按照市、縣下達工作目標任務，將參保指標量化分解到各鎮(zhèn)，將其納入縣政府對各鎮(zhèn)的績效目標考核內容。對完成進度緩慢的鎮(zhèn)，由主要領導帶隊，專程到這部分鎮(zhèn)，召集鎮(zhèn)分管領導、社保中心主任和業(yè)務經(jīng)辦人員一起分析原因，研究問題，提出解決的辦法和措施，確保全年任務順利完成。
通過上述措施，截止今年10月，我縣共新增參保單位21個、新增單位參保人員1811人;個體參保11429人、較去年同期新增20xx人;城鎮(zhèn)居民參保續(xù)保98545人，較去年同期增加3854人。
(二)加強基金管理，確保實事辦實、好事辦好
一是把好就醫(yī)人員管理關。在定點醫(yī)療機構中推行參保人員身份查對制度，要求醫(yī)院醫(yī)護人員對住院病人進行身份查對，人證相符后才出具相關住院手續(xù)到醫(yī)?？七M行復核。由專人負責每日開展醫(yī)療機構實地巡查、抽查，核實住院人員身份、嚴查掛床住院、冒名住院等違規(guī)情況。1-10月異地電話調查2000余份，外傷申報等800余份，調查50余起，共查處違規(guī)30余人次，拒付違規(guī)費用30余萬元。
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近日，我有幸參加了一場有關醫(yī)保稽核工作的講座。該講座旨在提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)知識和技能，進一步加強醫(yī)?；斯ぷ鞯馁|量和效能。在聽完講座后，我深受啟發(fā)和震撼，對醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁鼮樯羁痰睦斫夂驼J識。在此，我愿意與大家分享我的心得體會。
首先，醫(yī)?；斯ぷ鞯闹匾圆豢珊鲆?。醫(yī)保稽核是醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)，主要是通過對醫(yī)療機構的醫(yī)保實施過程和醫(yī)療行為進行審查，保證醫(yī)保經(jīng)費的合理使用和醫(yī)療服務的質量。稽核不僅是醫(yī)保管理的一種手段，更是保護醫(yī)?；鸷歪t(yī)保參保人權益的重要舉措。只有通過稽核，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，才能建立良好的醫(yī)保管理機制，提高基金使用效益，促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
其次，醫(yī)?；斯ぷ骶哂袕碗s性和專業(yè)性。醫(yī)?；诵枰ぷ魅藛T具備豐富的醫(yī)療和保險知識，了解醫(yī)療服務流程和規(guī)范，掌握醫(yī)保政策和操作流程。同時，醫(yī)保稽核還需要了解相關法律法規(guī)，熟悉數(shù)據(jù)分析和審查技術，能夠準確識別異常情況，評估風險，并提供解決方案。稽核工作不僅需要工作人員具備理論知識，還需要實際操作經(jīng)驗和判斷能力。因此，在進行醫(yī)保稽核工作時，我們要不斷提高自身專業(yè)素質，不斷學習和更新知識，才能更好地完成稽核任務。
再次，原始醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性和完整性對稽核工作具有重要影響。醫(yī)?；说母灸康氖峭ㄟ^審核原始醫(yī)療數(shù)據(jù)，分析醫(yī)療服務的合理性與合規(guī)性。因此，在醫(yī)療機構進行醫(yī)保結算時，必須保證原始醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確性和完整性。醫(yī)保工作人員需要及時對醫(yī)療機構的結算數(shù)據(jù)進行審核，發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤和漏洞，確保稽核結果的準確性和可信度。同時，醫(yī)保工作人員還要積極與醫(yī)療機構溝通，加強共享信息和相互學習，共同提高醫(yī)?；斯ぷ鞯乃健?/p>
最后，醫(yī)?；斯ぷ餍枰粩鄤?chuàng)新和完善。醫(yī)保制度不斷改革和完善，醫(yī)療技術和醫(yī)療服務也在不斷發(fā)展和變化。因此，醫(yī)?；斯ぷ餍枰o跟時代潮流，不斷學習和更新知識，適應新形勢下的工作要求。稽核工作人員要積極參加培訓和學習，關注醫(yī)保政策和相關法規(guī)的變化，及時更新自己的知識和理念。同時，醫(yī)保稽核工作需要借鑒其他行業(yè)和領域的管理經(jīng)驗和技術手段，不斷創(chuàng)新工作方法和手段，提高工作效率和質量。
綜上所述，醫(yī)?；斯ぷ魇且豁椫匾墓ぷ鳎哂袕碗s性和專業(yè)性，需要工作人員具備豐富的醫(yī)療和保險知識，掌握相關的法律法規(guī)和操作流程。醫(yī)保稽核工作的完成需要依托準確和完整的原始醫(yī)療數(shù)據(jù)，以及與醫(yī)療機構之間的密切溝通與合作。此外，醫(yī)?；斯ぷ餍枰粩鄤?chuàng)新和完善，與時俱進，適應新的發(fā)展要求。通過參加該講座，我對醫(yī)?；斯ぷ饔辛烁羁痰睦斫?，也認識到了自己的不足之處。我將積極學習和提高，爭取將所學到的知識和理念應用到實際工作中，為醫(yī)?；斯ぷ鞯母纳坪桶l(fā)展做出貢獻。
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（一）監(jiān)督檢查方式。2020年將集中專門力量，采取“雙隨機、一公開”，即在監(jiān)管過程中隨機抽取檢查對象，隨機選派執(zhí)法檢查人員，抽查情況及查處結果及時向社會公開的方式，對轄區(qū)內定點醫(yī)藥機構進行全覆蓋式檢查。并綜合運用飛行檢查、專家審查、舉報調查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。
（二）突出打擊重點。針對不同監(jiān)管對象多發(fā)、高發(fā)的違規(guī)行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。針對定點醫(yī)療機構，要進一步按照其服務特點確定監(jiān)管重點，二級及以上公立醫(yī)療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規(guī)行為；基層醫(yī)療機構，重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為；社會辦醫(yī)療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書票據(jù)、掛床住院、盜刷社?？ǖ刃袨?。針對定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。針對參保人員，重點查處偽造虛假票據(jù)報銷、冒名就醫(yī)、使用社?？ㄌ赚F(xiàn)或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫(yī)保經(jīng)辦機構（包括承辦基本醫(yī)保和大病保險的商保機構），要加強監(jiān)督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用以及內部人員“監(jiān)守自盜”、“內外勾結”等行為。
（三）加強協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規(guī)范初審、復審兩級審核機制，通過智能監(jiān)控等手段，實現(xiàn)醫(yī)療費用100%初審。采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于5%。
二、檢查內容
（一）醫(yī)療機構。
1.以醫(yī)保政策要求、醫(yī)保付費方式等為借口，拒絕、推諉病人。
2.醫(yī)療服務項目設定不規(guī)范，醫(yī)保支付價執(zhí)行不到位，收費情況不公示，超標準收費，重復收費，分解收費，串換項目收費，收費清單不提供，人卡核對把關不嚴。
3.治療和檢查記錄不全，藥品、耗材進銷存臺賬不真實、不完整。
4.以虛假宣傳、違規(guī)減免、免費體檢、免費住院、贈送禮品、返還現(xiàn)金等方式誘導參保人員住院。
5.降低入院標準、冒名住院、掛床住院、分解住院、疊床住院等。
6.違反診療規(guī)范，過度檢查、過度用藥、過度治療。
7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等。
8.將應當由第三人負擔的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。
9.虛增醫(yī)療服務、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，為參保人員提供虛假發(fā)票，超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
10.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨椤?/p>
（二）定點零售藥店。
1.不按處方管理規(guī)定配售藥品，超量出售藥品，藥師在崗制度落實不到位，藥品（醫(yī)用材料、器械）與其他商品未劃區(qū)擺放。
2.為參保人員虛開發(fā)票、套取現(xiàn)金提供幫助。
3.使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品、生活用品等，盜刷醫(yī)?？▊€人賬戶資金為藥店會員卡充值。
4.超醫(yī)保支付范圍（限定）結算，為非定點醫(yī)藥機構提供刷卡結算服務。
5.串換藥品（醫(yī)用材料、器械），相關“進銷存”臺賬未建立或數(shù)據(jù)不真實。
6.套取、騙取醫(yī)?；鸬钠渌袨?。
三、工作職責
（一）醫(yī)保局監(jiān)督稽查職責：執(zhí)行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，完善醫(yī)療保障基金安全防控機制，實施醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度。監(jiān)督管理納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處醫(yī)療保障領域違法違規(guī)行為。
（二）醫(yī)保中心職責：建立健全財務管理制度、嚴格遵守財經(jīng)紀律，確保醫(yī)療保險及醫(yī)療救助等各項基金的安全；負責建立基金財務分析制度；負責各項基金的會計核算及支付管理；負責各項基金的分類管理；負責各項基金財務預決算、支付、管理；配合基金審計、內控管理、定點醫(yī)療機構和縣級統(tǒng)籌基金預決算；負責醫(yī)保基金運行數(shù)據(jù)的測算分析。執(zhí)行內控制度和風險控制管理工作；對定點醫(yī)療機構和定點藥店監(jiān)督和稽查工作；負責職工醫(yī)保復核和異地就醫(yī)人員的手工醫(yī)療費用核撥；負責對參保人員享受醫(yī)保待遇情況進行稽核；負責對基本醫(yī)療保險舉報投訴的調查處理工作等。
（三）醫(yī)共體職責：醫(yī)療集團負責建立對下屬醫(yī)療機構及區(qū)域內民營醫(yī)療機構巡查及病歷評審機制，接受醫(yī)服中心巡查。牽頭醫(yī)院建立醫(yī)?；痤A算、撥付、考核、分配，配合做好不同醫(yī)療集團之間和縣域外轉診病人費用結算，推進按病種付費、drgs等支付方式，防控欺詐騙保行為。規(guī)范管理醫(yī)?；?，控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С?。
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加強基金監(jiān)管是各級醫(yī)保部門首要任務，各轄市（區(qū)）醫(yī)保部門、各級衛(wèi)生健康部門要提高政治站位，以安徽太和縣多家醫(yī)院騙保事件為問題導向，堅決貫徹落實^v^、^v^、省關于加強基金監(jiān)管、維護基金安全的系列部署要求，全面動員、全面部署，集中力量、集中時間在規(guī)定時間內完成本次專項治理“回頭看”，形成露頭就打的態(tài)勢，讓不法分子斷掉念想，切實扛起監(jiān)管責任，有效防范化解基金風險。
（一）檢查對象
本次專項治理“回頭看”覆蓋全市所有醫(yī)保定點醫(yī)療機構，重點在縣、區(qū)級人民醫(yī)院、一級醫(yī)療機構、民營醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務站及村衛(wèi)生室。
（二）檢查方式
1.組織屬地監(jiān)管為主，市醫(yī)保局統(tǒng)籌利用好所屬各市、區(qū)檢查力量，采取交叉互查等方式，對可疑線索開展現(xiàn)場核查、病歷審查、走訪調查、突擊夜檢，實現(xiàn)監(jiān)督檢查全覆蓋無死角。
2.通過醫(yī)保智能監(jiān)控信息系統(tǒng)，研判年底定點醫(yī)療機構上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)異常性，篩查轄區(qū)內2020年度住院頻次較高、入院時間較為集中、出院報銷金額接近的疑似違規(guī)住院結算數(shù)據(jù)，重點篩查建檔立卡貧困戶、集中供養(yǎng)五保戶、老年病輕癥患者住院結算情況，有針對性開展有因檢查。
（三）檢查內容
1.誘導住院。利用“包吃包住、免費體檢、車接車送”等方式，或者通過“有償推薦、減免起付線及個人自付比例”等手段，誘導不符合住院指征的參保群眾住院等騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
2.虛假住院。采取掛床、冒名頂替等手段，對實際未住院治療的患者，通過編造診療項目、偽造醫(yī)療文書等手段騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>
3.其他違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨椤Ｍㄟ^超標準收費、串換項目收費、分解收費、重復收費、虛計多記數(shù)量等方式違規(guī)計費；超藥品及診療項目限定支付范圍使用醫(yī)保基金的行為。
（一）加強組織領導，壓實監(jiān)管責任。市醫(yī)保局、市衛(wèi)健委是本次專項治理“回頭看”的第一責任人。加強組織領導，建立分管局長為組長的工作小組，聯(lián)合公安、市場監(jiān)管、紀檢監(jiān)察等部門，建立工作專班，健全工作機制，制訂工作方案，細化治理舉措，明確責任分工，落實責任到人，切實壓實監(jiān)督檢查責任。
（二）加大宣傳力度，強化社會監(jiān)督。鼓勵動員全民參與監(jiān)督，積極舉報欺詐騙保問題。完善舉報線索處理流程，充分利用舉報線索，以舉報線索為切入點，舉一反三將市內類似問題、類似醫(yī)療機構一并納入核查范圍。落實舉報獎勵措施，依法依規(guī)重獎快獎，營造全社會關注、參與、支持基金監(jiān)管工作的協(xié)同監(jiān)管氛圍。專項治理期間發(fā)現(xiàn)的典型案例，發(fā)現(xiàn)一例，公開曝光一例，強化震懾作用。
（三）依法依規(guī)檢查，加大懲戒力度。違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴從重從快暫停一批、取消一批、處罰一批違法違規(guī)違約的定點醫(yī)療機構。對查實存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構，責令退回醫(yī)?；?，并處騙取金額2-5倍罰款；對性質惡劣、影響較大的定點醫(yī)療機構相關責任人，要依職權分別移送紀檢監(jiān)察、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門處理。涉嫌犯罪的，移送司法機關處理。醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門及其工作人員，經(jīng)查實存在濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，要依法依規(guī)嚴肅追責問責；涉嫌違反相關法律法規(guī)的，移交有關主管部門依法處理。要按規(guī)定實施信用信息公開，加大信用聯(lián)合懲戒。
各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障部門，每周四下午5時前將“回頭看”進展情況報市醫(yī)保局。于2021年1月29日前，向市醫(yī)保局報送定點醫(yī)療機構專項治理“回頭看”情況總結報告。
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（二）暫?；虿挥钃芨顿M用
（六）中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；
（二）重復享受醫(yī)療保障待遇的；
（二）被稽核對象對稽核發(fā)現(xiàn)問題拒不改正或不接受處理的；
（三）醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；
（四）其他超出經(jīng)辦機構稽核管理權限的。
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